朱丹丹,窦晓坛,郭慧敏,等.单钛夹辅助牵引在十二指肠内镜黏膜下剥离术中的应用价值[J].中华消化内镜杂志, 2024, 41(9): 707-711.
Zhu Dandan, Dou Xiaotan, Guo Huimin, Chen Min, Wang Lei, Yu Chenggong.Application of single metal clip traction to endoscopic submucosal dissection for duodenal lesions[J].Chin J Dig Endosc, 2024, 41(9): 707-711.
DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20221207-00625.
朱丹丹 窦晓坛 郭慧敏 陈敏 王雷 于成功
南京大学医学院附属鼓楼医院消化科
通信作者：于成功，Email：chenggong_yu@nju.edu.cn
十二指肠占位性病变的发生率较低，虽然大多数为良性病变，但仍有少数为恶性或具有恶性潜能。随着内镜技术的迅速发展，十二指肠占位性病变的检出率明显升高。目前，十二指肠占位性病变的治疗方式主要为外科手术和内镜下切除。与外科手术相比，内镜下切除的优点在于手术创伤小，手术时间及住院时间短，能够保持消化道的完整性，患者术后生活质量高。但十二指肠病变的内镜下切除较食管、胃及结直肠病变更具挑战性，这与十二指肠特殊的解剖结构相关，如C形结构、管腔狭窄、黏膜肌层薄等。
与EMR相比，ESD有较高的根治性切除率及较低的复发率。但由于十二指肠的器官特异性，ESD治疗技术要求高，并发症发生率高（如出血及穿孔）。既往研究显示，与传统ESD相比，牵引辅助ESD治疗食管、胃及结直肠病变可提高黏膜下层可视化水平，缩短手术时间，减少并发症发生，提高剥离效率。但由于十二指肠特殊的解剖结构，牵引辅助ESD治疗十二指肠病变尚存争议。本研究中，我们对既往采用单钛夹辅助牵引ESD治疗的十二指肠病变病例进行了回顾性分析，旨在评估单钛夹辅助牵引在十二指肠ESD中的应用价值。
一、病例收集及分组
本研究根据《赫尔辛基宣言》的指导方针进行，采用回顾性队列研究设计，收集2021年4月至2022年10月在我院行单钛夹辅助牵引ESD或传统ESD治疗的所有十二指肠病变病例。纳入标准：（1）明确诊断为十二指肠病变；（2）行单钛夹辅助牵引ESD或传统ESD治疗。排除标准：（1）治疗过程中应用其他辅助牵引方法者；（2）临床、内镜资料不完整者。根据上述标准，最终纳入45例病例进行数据分析，单钛夹辅助牵引ESD组19例、传统ESD组26例，以上病例均由经验丰富的内镜医师进行ESD操作，患者术前均已签署知情同意书。
二、手术方法
（一）术前评估
对于黏膜层来源的病变，术前使用染色和放大内镜了解微血管和微结构开口类型，超声内镜检查明确病变侵犯层次；对于黏膜下层来源的病变，超声内镜检查明确病变来源层次。
（二）内镜操作
1.传统ESD：内镜前端安装透明帽，Dual刀在病灶边界外0.5 cm处标记，注射针在标记点外0.5 cm处多点黏膜下注射含亚甲蓝和肾上腺素的生理盐水，直至病灶明显抬起，Dual刀在标记点外0.5 cm处环周切开黏膜，并逐步黏膜下剥离，直至完整剥离病变，病灶完全切除后，对创面可见的小血管予热血钳处理，创面予钛夹夹闭。
2.单钛夹辅助牵引ESD：黏膜下剥离过程中制作黏膜瓣，用1枚钛夹夹住黏膜瓣，然后将钛夹与黏膜瓣一起固定在病变的对侧肠壁上，以获得清晰的黏膜下层视野，其他操作及使用器械同传统ESD，操作过程如图1。
三、观察指标
主要观察指标包括单位时间切除面积、整块切除率、R0切除率、并发症发生情况；次要观察指标包括标本长径、横径、面积，手术时间和术后住院时间。单位时间切除面积（mm2/min）=标本面积（mm2）/手术时间（min）。标本面积（mm2）=π×长径（mm）／2×短径（mm）/2（π=3.14）。手术时间：指自内镜下标记至病变完整切除所用的时间。整块切除：指内镜下病变整块切除。R0切除：指病变整块切除，且水平切缘和基底部均无癌细胞累及。并发症：包括术中及术后的出血和穿孔。
四、统计学分析
使用SPSS 26统计学软件处理数据。明显偏态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，组间比较行Mann‑WhitneyU检验；计数资料用频数或频数（%）表示，组间比较行卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
一、基线资料比较
2组在性别构成、十二指肠病变分布方面差异均无统计学意义（P>0.05），在中位年龄方面差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
表1 十二指肠病变单钛夹辅助牵引ESD组与传统ESD组患者的基线资料比较
组别 | 例数 | 性别（男/女） | 年龄［岁，M（Q1，Q3）］ | 十二指肠病变分布（例） | ||
球部 | 球降交界部 | 降部 | ||||
单钛夹辅助牵引ESD组 | 19 | 15/4 | 57.0（33.0，66.0） | 4 | 1 | 14 |
传统ESD组 | 26 | 15/11 | 63.5（51.0，69.3） | 12 | 2 | 12 |
Z/χ2值 | 2.232 | -2.037 | 3.483 | |||
P值 | 0.135 | 0.042 | 0.175 | |||
注：ESD指内镜黏膜下剥离术
二、治疗情况比较
45例均成功完成ESD手术。标本长径、横径、面积，单钛夹辅助牵引ESD组均明显大于传统ESD组（P<0.05）。手术时间，2组间差异无统计学意义（P>0.05）。单位时间切除面积，单钛夹辅助牵引ESD组明显大于传统ESD组（P<0.05）。整块切除率、R0切除率，2组间差异均无统计学意义（P>0.05）。术后病理类型构成，2组间差异无统计学意义（P>0.05）。住院时间，2组间差异无统计学意义（P>0.05）。具体治疗情况见表2。
表2 十二指肠病变单钛夹辅助牵引ESD组与传统ESD组的治疗情况比较
项目 | 单钛夹辅助牵引ESD组（n=19） | 传统ESD组（n=26） | 统计量 | P值 |
标本长径 ［mm，M（Q1，Q3）］ | 34.0（22.0，45.0） | 20.0（12.8，30.3） | Z=-3.119 | 0.002 |
标本横径［mm，M（Q1，Q3）］ | 25.0（20.0，34.0） | 14.0（8.8，21.3） | Z=-3.417 | 0.001 |
标本面积［mm2，M（Q1，Q3）］ | 745.8（380.0，1 342.4） | 190.4（84.0，498.7） | Z=-3.275 | 0.001 |
手术时间［min，M（Q1，Q3）］ | 44.0（27.0，67.0） | 34.0（24.0，43.5） | Z=-1.678 | 0.093 |
单位时间切除面积［mm2/min，M（Q1，Q3）］ | 16.0（11.0，25.8） | 5.3（2.2，21.1） | Z=-2.287 | 0.022 |
整块切除［例（%）］ | 19（100.0） | 25（96.2） | 1.000a | |
R0切除［例（%）］ | 19（100.0） | 22（84.6） | 0.207a | |
术后病理类型［例（%）］ | 0.377a | |||
腺瘤 | 8（42.1） | 7（26.9） | ||
腺瘤伴低度上皮内瘤变 | 4（21.1） | 0（0.0） | ||
腺瘤伴高度上皮内瘤变 | 4（21.1） | 1（3.8） | ||
神经内分泌肿瘤 | 1（5.3） | 3（11.5） | ||
错构瘤 | 1（5.3） | 1（3.8） | ||
腺癌 | 1（5.3） | 0（0.0） | ||
副神经节瘤 | 0（0.0） | 2（7.7） | ||
平滑肌瘤 | 0（0.0） | 2（7.7） | ||
淋巴管瘤 | 0（0.0） | 1（3.8） | ||
脂肪瘤 | 0（0.0） | 6（23.1） | ||
异位胰腺 | 0（0.0） | 1（3.8） | ||
间质瘤 | 0（0.0） | 2（7.7） | ||
住院时间［d，M（Q1，Q3）］ | 7.0（6.0，9.0） | 6.5（6.0，8.3） | Z=-0.923 | 0.356 |
注：ESD指内镜黏膜下剥离术；a使用Fisher确切概率法
三、并发症发生情况比较
单钛夹辅助牵引ESD组共有2例发生并发症：1例为术中穿孔，予钛夹夹闭后好转出院；另一例为术后出血，表现为术后呕血，量约20 mL，予保守治疗后好转出院。传统ESD组共有3例发生并发症：1例为术后出血，表现为术后呕血，量约50 mL，予保守治疗后好转；另二例为术后穿孔，均成功在内镜下予钛夹夹闭。2组并发症发生率比较见表3。
表3 十二指肠病变单钛夹辅助牵引ESD组与传统ESD组的并发症发生情况比较[例（%）]
组别 | 例数 | 术中穿孔 | 术后出血 | 术后穿孔 | 合计 |
单钛夹辅助牵引ESD组 | 19 | 1（5.3） | 1（5.3） | 0（0.0） | 2（10.5） |
传统ESD组 | 26 | 0（0.0） | 1（3.8） | 2（7.7） | 3（11.5） |
P值 | 1.000a | 1.000a | 0.501a | 1.000a |
注：ESD指内镜黏膜下剥离术；a使用Fisher确切概率法
ESD是消化道早期肿瘤的标准治疗手段之一，与EMR相比，ESD的病变完整切除率高、复发率低，且不受病变大小限制，而其缺点是技术难度大、操作时间长、并发症如出血及穿孔发生率高。另外，与上消化道其他部位相比，十二指肠是ESD最具挑战性的部位，更易发生出血及穿孔等并发症，这与十二指肠解剖及组织学结构特殊密切相关。
牵引技术是提高手术视野暴露的重要方法，可分为内牵引法和外牵引法。既往研究显示，与传统ESD相比，牵引辅助ESD治疗食管、胃及结直肠病变可提高黏膜下层可视化水平，缩短手术时间，减少并发症发生，提高剥离效率。一项纳入81例浅表性非壶腹十二指肠上皮性肿瘤患者的回顾性研究显示，与传统ESD组相比，夹线辅助牵引ESD组的R0切除率明显提高（P<0.05）。Miura等的研究显示，“口袋法”辅助牵引ESD可安全有效治疗十二指肠病变，该方法在微小的弧形黏膜切开后，使用透明帽制作一个“口袋”，有助于内镜前端安全顺利进入黏膜下层，改善手术视野。一项纳入246例十二指肠ESD患者的回顾性研究显示，与传统ESD相比，“水压法”辅助牵引ESD可明显降低术中穿孔发生率，改善手术视野，该方法在早期黏膜切开后，通过水流打开黏膜瓣，内镜前端安全顺利进入黏膜下层，从而改善手术视野，但发生术中出血时，可能影响手术视野。Goda等的研究显示，与传统ESD相比，“环形线”辅助牵引ESD治疗十二指肠腺瘤或早期十二指肠腺癌可减少ESD术中的出血和穿孔，提高黏膜下层清晰度，避免损伤大血管和盲目剥离导致的出血。“S‑O”夹法作为一种内牵引技术，广泛应用于胃及结直肠ESD，可提高黏膜下层可视化，减少并发症发生，“S‑O”夹法在十二指肠中的应用少有报道，个案报道显示“S‑O”夹法可较好地显示黏膜下层，使十二指肠ESD过程更加安全和容易。
本研究中，我们采用单钛夹辅助牵引方法，可充分暴露手术视野，提高剥离效率。在单钛夹辅助内牵引过程中，抽吸状态时，钛夹可使十二指肠病变部位的黏膜瓣连接到对侧肠壁。在剥离过程中，可通过充气实现持续牵引，直至完整剥离病变。但是该种牵引方式只能提供一个方向，因此需要谨慎控制气体并轻柔操作，以防止钛夹脱落。对于病变面积较大的病灶，常规ESD手术难度较大，使用单钛夹辅助内牵引能较好地暴露手术视野，降低手术难度，保证病灶完全切除。此外，在操作过程中，仅需钛夹这一装置，不需要任何特殊设备，价格低廉，操作简单。
受限于回顾性研究的选择偏倚，本研究中我们主要观察了单钛夹辅助牵引ESD组的单位时间切除面积、整块切除率、R0切除率以及并发症发生情况，结果显示单位时间切除面积明显大于传统ESD组（P<0.05），整块切除率和R0切除率均达到100.0%，共有2例（10.5%）发生并发症，1例（5.3%）为术中穿孔，另一例为术后呕血（5.3%），并发症发生率较低。
总之，本研究结果显示，单钛夹辅助牵引用于十二指肠ESD安全、有效，可以明显提高剥离效率，尤其是在传统操作难度大如病变面积大时，优势更为明显。
朱丹丹：数据采集与分析，文章撰写；窦晓坛：酝酿与设计研究，对文章作批评性审阅；郭慧敏、陈敏、王雷：实施研究；于成功：对文章作批评性审阅
参考文献略
来源：中华消化内镜杂志
编辑： 朱悦 校对：周昊 审核：唐涌进
