202409论著|不同时机急诊内镜干预急性食管胃底静脉曲张出血的临床研究

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肝硬化门静脉高压相关并发症食管胃底静脉曲张出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是临床危及患者生命的常见急症，其出血死亡率为20%~35%，导致死亡的主要原因是未能控制的活动性出血及再出血，尽早控制出血对肝硬化患者的远期预后和降低死亡率至关重要。内镜是目前肝硬化EGVB患者重要的治疗手段之一。本研究主要探讨不同时机急诊内镜干预急性EGVB的价值，以浙江省多家医院的病例为研究对象，综合评价急诊内镜的止血成功率、患者预后以及治疗获益情况，进而为内镜诊疗的临床应用提供依据。

一、一般资料

选取2020年7月至2022年12月浙江大学医学院附属第二医院74例、浙江大学附属金华医院41例、兰溪市人民医院36例、永康市第一人民医院31例、浦江县人民医院25例总共207例肝硬化合并EGVB患者作为研究对象。

患者入院前均有消化道出血症状，临床表现为便血、呕血或黑便。根据是否行内行治疗及治疗时机分为3组。A组（n=68）：急诊胃镜，出血6 h内行内镜诊疗；B组（n=72）：急诊胃镜，出血后6~24 h行内镜诊疗；C组（n=67）：保守治疗，既往胃镜检查提示食管胃静脉曲张或出血稳定后胃镜明确。内镜治疗病例均签署治疗知情同意书。本研究经浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会审批通过，批准文号：（2023）伦审研第（0190）号。

二、诊疗方法

1.基础治疗：入院后，对患者实行心电监护，快速建立静脉输注通道，完善血常规、凝血功能、肝功能、腹部彩超、CT检查。合理地给予禁食、抑酸、降低门静脉压药物、补液以及输血。

2.内镜治疗：符合EGVB的诊断标准，即内镜显示下列任一情况：静脉曲张有活动性出血、静脉曲张上覆“血栓头”、静脉曲张上覆血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张患者。先常规探查出血部位、出血量、曲张静脉程度。内镜下治疗均采用聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，10 mL∶100 mg/支，10~30 mL）+医用组织胶（德国贝朗，0.5~5.0 mL）+空气+0.9%生理盐水单点或多点治疗，密切观察止血效果，如见病灶出血完全停止、出血无活动性增加则退镜。

3.药物保守治疗：首剂生长抑素0.25 mg静脉推注，后续生长抑素0.25 mg/h联合奥美拉唑8 mg/h微泵持续静脉慢推治疗3~5 d，出血稳定后完善胃镜检查但未行内镜治疗。

三、观察指标

观察预后转归情况（止血成功率、早期再出血率、病死率）及住院治疗情况（开放饮食时间、输血量、住院时间及住院费用）。止血成功定义：胃镜下观察无出血，或者治疗后患者的生命体征平稳，无再发呕血黑便，血红蛋白稳定，2~5 d以后黑便恢复正常，潜血转阴。早期再出血定义：出血控制后72 h至6周内再次活动性出血。

四、统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ^２检验。计量资料符合正态分布的以±s表示，3组间比较采用方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，2组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

一、基线资料

207例患者肝硬化病因包括：145例（70.05%）乙肝肝硬化患者，39例（18.84%）酒精性肝硬化患者，11例（5.31%）原发性胆汁性肝硬化患者，12例（5.80%）患者属于未明原因肝硬化患者。3组间患者平均年龄、性别构成、肝功能Child‑Pugh分级构成方面差异无统计学意义（P>0.05，表1），基线资料具有可比性。

表1 食管胃底静脉曲张出血不同治疗措施组的基线资料比较

注：A组出血6 h内行内镜治疗；B组出血后6~24 h行内镜治疗；C组保守治疗

二、预后转归情况对比

3组止血成功率比较，差异有统计学意义（χ^２=13.51，P<0.001）。3组死亡率比较，差异有统计学意义（χ^２=15.61，P<0.001）。3组早期再出血率比较，差异无统计学意义（χ^２=3.41，P=0.182）。见表2。

表2 食管胃底静脉曲张出血不同治疗措施组的预后转归情况对比[例(%)]

注：A组出血6 h内行内镜治疗；B组出血后6~24 h行内镜治疗；C组保守治疗

三、开放饮食时间、输血量、住院时间及住院费用比较

3组开放饮食时间（F=58.69，P<0.001）、输血量（F=11.35，P<0.001）、住院时间（F=5.75，P=0.004）及费用（F=4.96，P=0.008）比较，差异有统计学意义（表3）。

表3 食管胃底静脉曲张出血不同治疗措施组的开放饮食时间、输血量、住院时间、住院费用比较 （±s）

注：A组出血6 h内行内镜治疗；B组出血后6~24 h行内镜治疗；C组保守治疗

四、止血成功者与止血失败者血液生化指标比较

止血成功者与失败者止血前血红蛋白、凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）差异无统计学意义；肝功能Child‑Pugh分级比较差异有统计学意义（χ^２=15.63，P<0.001，表4）。

表4 止血成功与失败的食管胃底静脉曲张出血患者血液指标及肝功能分级比较

注：PTA指凝血酶原活动度

目前急性EGVB的治疗方法包括药物治疗、三腔二囊管压迫止血、内镜下治疗、经颈内静脉肝内门体分流（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、经皮经肝曲张静脉栓塞（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）以及外科手术等。传统治疗药物血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物在临床应用广泛，当内科治疗无效时，急诊介入及外科手术也可作为紧急止血的有效措施。相比于其他治疗方法，急诊内镜治疗EGVB具有操作方便、直接准确发现病灶、迅速止血、治疗效果显著等优势，并且可以进一步提高临床疗效，改善患者预后，成为EGVB的首选方法。

目前国内外都有EGVB进行急诊内镜治疗的共识，尤其是出血量大导致失血性休克的患者，药物治疗效果往往有限，使用三腔二囊管压迫止血的成功率为80％~90%，但再出血率达50%以上。早期内镜治疗包括曲张静脉套扎、曲张静脉硬化剂注射、组织胶注射、自膨式覆膜食管金属支架、金属夹夹闭、电凝等方法，在控制EGVB、减轻和根除曲张静脉、预防再出血等方面具有重要作用。但是关于急诊内镜诊疗的最佳时机，国内外指南推荐在急性出血24 h内进行，2022年BavenoⅦ共识、欧洲胃肠内镜协会和美国肝病协会指南均推荐EGVB患者应在发生出血的12 h内行急诊内镜检查，我国建议除了基础治疗，在出血12~24 h内进行胃镜干预。

现有国内外关于EGVB的内镜干预时机研究大部分为以6 h为分界线，但在6 h内进行内镜检查的作用还没有得到充分的证实。肖勇等认为若条件许可，改善循环等基本状况后，于6~12 h内尽早内镜干预。李伟建针对EGVB发病后6~<12 h、发病后12~<24 h、发病后≥24 h进行急诊胃镜诊治，早期（发病后6~<12 h）进行急诊胃镜诊治效果更好、再出血风险更低。李池添等、李艳等研究也表明早期（<12 h）内镜治疗效果理想。而在国外，对于出血后6 h内镜干预，Sarin等认为早期（出血后6 h内）内镜检查在改善上消化道出血患者病死率及输血量方面与24 h内相比无优势。Yan等认为对于病情相对稳定的急性EGVB患者，甚至是那些进一步出血和死亡风险较高的患者，在入院后6 h内而不是6 ~24 h内进行内镜检查并不能改善6周的临床结果。Cheung等对210例EGVB稳定患者进行二级预防的回顾性研究中指出，按急诊内镜不同紧急时间节点4 h、8 h、12 h进行结果比较，显示以上不同时机内镜干预对患者死亡率及再出血率无影响，但该结论不针对急性出血患者。

我们将本地区多中心急性EGVB患者急诊内镜干预进行回顾性分析，将诊治时机研究提前到急性出血6 h内，结果显示A、B两组EGVB患者内镜治疗效果明显优于C组单纯药物保守治疗。两组内镜治疗止血成功率均大于95%，A组止血成功率可达到100%。C组的开放饮食时间、输血量、住院时间、住院费用均较A、B组长或多，说明急诊内镜诊疗在24 h内，能迅速发现出血病因及位置，从而快速止血，增加止血成功率及减少死亡率，同时恢复快，失血量少故输血量减少，治疗成本随之降低。

所以，我们认为对于急性EGVB患者，在积极改善一般情况、稳定血流动力学的前提下，应尽早行胃镜治疗，在早期24 h内急诊内镜干预，可以显著降低死亡率，减少输血量、缩短住院时间，节省治疗费用，术后恢复快，减轻患者经济负担。早期内镜干预，术前要积极纠正低血容量休克、稳定生命体征，纠正电解质酸碱平衡紊乱等风险，与患者以及家属进行充分沟通。急性EGVB治疗过程中也存在视野差影响操作的可能，最好能在全麻气管插管条件下进行，可以减少窒息、治疗不配合等风险，还可以减少呼吸做功，增加组织氧供，对抗休克及保护重要脏器功能起到非常重要的作用。

本次研究认为，对于肝硬化相关EGVB的患者，发病早期进行急诊内镜诊治，能改善患者的预后，术后恢复快，减轻患者经济负担，故如果医疗条件允许，早期急诊内镜尤其在24 h内对急性EGVB患者有较高的临床应用价值，当然还需要更大的样本量、更长时间的随访进一步验证，并进行前瞻性研究给出更客观科学的结论。

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