202409论著|内镜下切除结直肠粗蒂息肉两种术式的术后出血比较

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近年来，因饮食习惯和生活方式的改变，加上健康教育的普及，越来越多的人有了肠镜体检的意识，结直肠息肉的发病率逐渐升高。随着内镜技术的不断进步，绝大多数结直肠息肉无须外科手术治疗，可通过内镜下切除，大大减轻了患者的痛苦和经济负担。对于粗蒂息肉，其蒂部有较粗的滋养血管，内镜下切除容易发生迟发性出血，尤其是长径≥2 cm的粗蒂息肉，内镜下治疗出血发生率较长径<2 cm的息肉高4.5倍。目前随着内镜器械的更新和技术的提升，有多种方法可以处理较大的粗蒂息肉，临床上常用的有两类，包括辅助使用尼龙绳或金属夹预先蒂部结扎后电切除和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。本研究拟回顾性分析这两种方法切除长径≥2 cm的粗蒂息肉后迟发性出血的差异，为临床治疗提供指导。

1.一般资料：回顾性收集2018年1月至2022年11月于我院行内镜下息肉切除术的265例患者资料。纳入标准：（1）息肉头部长径≥2 cm且蒂部长径≥0.8 cm；（2）临床资料齐全；（3）符合内镜下治疗指征。排除标准：（1）家族性息肉病患者；（2）合并恶性肿瘤的患者；（3）存在内镜下治疗禁忌证；（4）术后病理为结直肠恶性肿瘤浸润至黏膜下层及以下者。研究获得江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）伦理委员会审批通过，审批号：2024⁃SR⁃483。

2.患者分组及观察指标：根据内镜下手术方式不同将患者分为ESD组和预先结扎组。观察指标包括患者性别、年龄、抗凝药服用史、息肉头部长径、息肉蒂部长径、息肉部位、术中使用止血夹数量、术后住院时间、术后是否有迟发性出血、息肉病理。术后迟发性出血定义：内镜下治疗后6 h至30 d内出现明显血便，需要住院行药物、内镜或手术等止血治疗。左半结肠：距肛门0~50 cm；右半结肠：距肛门50 cm以上。

3.术前准备和器械：术前完善血常规、生化、凝血功能和心电图等检查。有服用抗凝和抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）的患者，必须停药1周，检验凝血功能正常后方可手术。使用的器械包括带附送水功能的治疗内镜GIF⁃Q260J和CF⁃H290I（日本Olympus），MH⁃588透明吸套（日本Olympus），MAJ⁃254、MAJ340尼龙绳及HX⁃20U⁃1尼龙绳圈套器（日本Olympus），NM⁃4L⁃1、NM⁃400U⁃0423注射针（日本Olympus），可旋转重复开闭软组织夹（中国南微医学）等。

4.手术方法

ESD组：内镜检查发现息肉后，将5 mL靛胭脂、1 mL肾上腺素和100 mL生理盐水混合液多点黏膜下注射于蒂部基底，使息肉充分抬举，应用切开刀沿蒂部黏膜逐步切开，沿黏膜下层逐渐剥离病变。对于剥离过程中发现的较小黏膜下层血管，用切开刀头端直接电凝；对于蒂部较粗的黏膜下层血管，用热活检钳钳夹血管后外拉，使活检钳远离肠管壁后进行电凝止血。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应用冰生理盐水（含8%去甲肾上腺素）对创面进行冲洗，明确出血点后进行止血。切除病变后仔细观察创面，充分止血，尤其是较粗蒂部血管出血。对于创面可见的小血管，应用热活检钳或APC凝固治疗。创面彻底止血后应用金属夹缝合创面。见图1。

图1　内镜黏膜下剥离术切除粗蒂息肉过程　1A：内镜下发现粗蒂息肉；1B：息肉蒂部注射靛胭脂+肾上腺素+生理盐水混合溶液后，用切开刀沿蒂部黏膜逐步切开剥离；1C：剥离后的创面；1D：金属夹缝合创面

预先结扎组：（1）尼龙绳结扎（图2）：内镜检查发现息肉后，活检孔道插入装好尼龙绳的套扎器，调整内镜使尼龙绳伸出张开并套住粗蒂息肉基底部，收紧尼龙绳，见息肉颜色由红变紫，缓慢释放尼龙绳线圈并拔出套扎器，再插入高频电圈套器于尼龙绳结扎处上方0.5~1.0 cm套住息肉并缓慢收紧，使用高频电输出功率设定为40 W的氩气刀系统电凝电切去除息肉，根据术中情况决定是否在残端行金属夹夹闭。（2）金属夹结扎（图3）：内镜检查发现息肉后，安装好金属夹，经内镜活检孔道插入止血夹装置器，伸出金属夹并充分打开至最大范围，在距离息肉基底部0.2~0.4 cm处垂直夹住息肉蒂部，对称放置2枚以上金属夹确保阻断血流后，再插入高频电圈套器于金属夹上缘约0.5 cm处套住息肉并缓慢收紧，使用高频电输出功率设定为40 W的氩气刀系统电凝电切去除息肉，根据术中情况决定是否在残端补充金属夹夹闭。所有息肉标本送病理学检查。

图2　尼龙绳预先结扎后切除粗蒂息肉过程　2A：内镜下发现粗蒂息肉；2B：尼龙绳结扎息肉蒂部；2C：息肉电切除后；2D：金属夹夹闭残端　　图3　金属夹预先结扎后切除粗蒂息肉过程　3A：内镜下发现粗蒂息肉；3B：金属夹夹闭息肉蒂部；3C：息肉电切除后金属夹夹闭残端

5.术后处理：术后卧床休息，禁食24~48 h，常规补液、应用止血药，特殊患者预防性应用抗生素，观察患者排便颜色。

6.统计学分析：采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数及百分比表示，比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

1.一般资料：265例患者中男164例、女101例，年龄19~86岁（平均56.9岁）。ESD组124例，预先结扎组141例。ESD组患者年龄14~85岁，平均57.3岁，男76例、女48例，8例患者有抗凝药服用史，息肉头部长径（2.7±0.8）cm，息肉蒂部长径（1.4±0.4）cm，息肉位于直肠21枚，乙状结肠54枚，降结肠28枚，横结肠9枚，升结肠12枚；预先结扎组患者年龄20~92岁，平均56.8岁，男88例、女53例，7例患者有抗凝药服用史，息肉头部长径（2.7±0.7）cm，息肉蒂部长径（1.4±0.3）cm，息肉位于直肠19枚，乙状结肠64枚，降结肠32枚，横结肠6枚，升结肠20枚。两组患者之间性别、年龄、息肉部位、息肉头部及蒂部长径、服用抗凝药物史相比差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 结直肠粗蒂息肉不同内镜切除方法组基本资料分析

注：ESD指内镜黏膜下剥离术；预先结扎组内镜下尼龙绳或金属夹预先蒂部结扎后再电切除息肉

2.手术指标比较：两组结直肠息肉均完整切除，ESD组术中用止血夹数量为（5.0±2.3）个，术后住院时间为（4.6±1.9）d，5例发生术后出血，出血率为4.0%；预先结扎组术中用止血夹数量为（3.1±1.9）个，术后住院时间为（3.4±1.5）d，15例发生术后出血，出血率为10.6%。两组使用止血夹数量、术后住院时间、术后出血率差异均有统计学意义（P<0.05，表2）。术后病理类型：ESD组腺瘤性息肉110例，混合性息肉7例，增生性息肉3例，幼年性息肉1例，锯齿状息肉1例，炎性息肉2例；预先结扎组腺瘤性息肉120例，混合性息肉6例，增生性息肉8例，幼年性息肉5例，炎性息肉2例。

表2 结直肠粗蒂息肉不同内镜切除方法组术中及术后指标比较

注：ESD指内镜黏膜下剥离术；预先结扎组内镜下尼龙绳或金属夹预先蒂部结扎后再电切除息肉

3.出血情况分析：ESD组5例术后出血患者中，1例经药物保守治疗后好转，4例经内镜下金属夹夹闭止血治疗，均为金属夹脱落或血管裸露出血；预先结扎组15例术后出血患者中，6例经药物保守治疗后好转，9例予以内镜下止血治疗，其中6例为金属夹或尼龙绳脱落、血管裸露出血，予金属夹夹闭止血治疗，3例为创面渗血，予局部肾上腺素+浓氯化钠溶液注射、电凝止血后，金属夹加固止血治疗。

ESD组发生术后出血的息肉中，1例位于直肠，1例位于乙状结肠，1例位于横结肠，2例位于升结肠；术后病理提示，4例腺瘤性息肉，1例混合性息肉。预先结扎组发生术后出血的息肉中，10例位于乙状结肠，4例位于降结肠，1例位于升结肠；术后病理提示，14例腺瘤性息肉，1例增生性息肉。所有发生术后出血的腺瘤性息肉中，7例伴有高级别上皮内瘤变，11例伴低级别上皮内瘤变。将发生术后出血的息肉部位按左半结肠及右半结肠分类，ESD组术后出血发生在左半结肠2例，右半结肠3例；预先结扎组术后出血发生在左半结肠14例，右半结肠1例，差异有统计学意义（P=0.032），见表3。

表3 结直肠粗蒂息肉不同内镜切除方法组术后出血情况分析

注：ESD指内镜黏膜下剥离术；预先结扎组内镜下尼龙绳或金属夹预先蒂部结扎后再电切除息肉

结直肠息肉是一种常见的结肠病变，存在恶性变的可能，50%~70%的结直肠癌来源于腺瘤性息肉，尤其是长径>2 cm的腺瘤性息肉，其恶性变率是长径<2 cm息肉的4.6倍，且明显高于增生性息肉和炎性息肉。目前，内镜下结直肠息肉切除被认为是预防结直肠癌的有效方法。然而，内镜下息肉切除虽然是微创，却并非绝对安全，也有出血和穿孔等并发症，其中最常见的是术后出血。

内镜下结直肠息肉切除术后出血发生率各家报道有所不同，总体在0.3%~10.2%。与患者相关的术后出血因素包括抗凝或抗血小板药物的使用、高龄、高血压、合并冠状动脉疾病、慢性肾衰和肺部疾病等。与息肉自身相关的出血因素包括息肉形态、大小和生长部位。研究报道长径>2 cm的巨大息肉、有蒂息肉以及侧向发育型息肉是术后出血的危险因素，其中有蒂息肉切除术后出血率高达4%~13.3%。有蒂息肉切除方法取决于蒂的长径，小于1 cm可直接行EMR切除，大于1 cm往往需要行金属夹或尼龙绳圈套等方法辅助内镜下切除。

内镜下息肉切除最常用的方法是EMR，但对于结直肠粗蒂息肉来说，这种治疗方法在切割过程中电凝不充分，无法完全烧灼息肉蒂部粗大的滋养血管，更易造成术后出血。随着医疗技术的发展，预先进行蒂部血管结扎后再行切除治疗的方式，如尼龙绳或金属夹预先夹闭息肉蒂部，逐渐成为临床上处理粗蒂息肉的常用治疗方法。据研究报道，预先处理的方式较EMR可降低术后出血发生率约2.7%，安全性较高。但也有高质量的荟萃分析显示常规使用预防性夹闭并不能降低总体息肉切除术后出血的风险，认为仅在长径>2 cm且位于近端的病灶，预防性夹闭似乎可以减少出血。而2020年美国胃肠内镜指南则指出，对于头部长径≥2 cm或蒂部长径≥5 mm的带蒂息肉，推荐在内镜下切除时对其蒂部用尼龙圈或金属夹结扎，以减少术中及术后出血。本研究中，预先结扎组共发生了15例出血，相较于ESD组，预先结扎组的出血部位多为左半结肠，且差异有统计学意义，与文献报道的类似，表明预先夹闭的方式并不能有效地预防远端结肠息肉术后出血。

ESD多被应用于长径≥2 cm的扁平型结肠病变的切除，如侧向发育型肿瘤，因为它能够实现整块切除从而获得精准的病理分析。然而，近年来，对于一些巨大的带蒂结肠息肉，尤其是存在内镜下分段切除、黏膜下浸润可能以及出血等风险时，ESD被认为更安全有效，能够实现病变的整块切除^［18］，避免了EMR分片套切导致可能的病变残留及病理诊断分期不明确；在进行息肉切除过程中，可有效直视黏膜下血管，用电凝进行充分止血，对于细小血管可使用凝切的方法处理，而对于较粗的滋养血管则可使用热活检钳充分电凝。然而，ESD剥离后创面较大，需多个金属夹封闭，若对病变层次判断不清，易造成剥离过深导致穿孔，因此需要操作者熟练掌握ESD技术。在本研究中，ESD组较预先结扎组术后出血率明显降低，且差异有统计学意义，提示内镜直视下分离、电凝粗蒂中的血管较预先结扎的止血效果更加确切，但术中止血夹应用较多、ESD创面大、术后住院时间较长，差异有统计学意义。术后出血并行内镜下止血的患者中，ESD组均为金属夹脱落导致，预先结扎组有6例为金属夹或尼龙绳松脱导致，3例为创面渗血，考虑由金属夹或尼龙绳结扎不完全引起，由此可见，ESD组可更好地在术中处理血管，降低术后出血率。

综合来看，内镜下切除结直肠粗蒂息肉，用ESD法较预先结扎法能更有效减少术后出血，尤其是针对远端结肠息肉。临床应用需根据患者情况和息肉特征选择合适的治疗方法，并由经验丰富的医师进行操作。本研究为回顾性研究，今后仍需要大样本量的前瞻性研究对本研究结果进行验证。

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