肠镜治疗：围术期管理指南

在内镜治疗后的围术期管理中，应注意迟发性穿孔和术后出血，必要时采取住院管理（推荐强度2，证据等级C）。

关于内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）的围术期管理，可参考日本消化内镜学会毕业后教育委员会编写的《消化内镜手册（修订第2版）》及相关指南。

1. 关于抗血栓药物

日本消化内镜学会于2012年发布了《抗血栓药物服用者的消化内镜治疗指南》，并于2017年补充了《包含直接口服抗凝药（DOAC）的抗凝药相关指南》。其中明确指出，ESD/EMR属于高出血风险组。以下是对抗血栓药物的处理要点：

1）对于服用抗血小板药（如阿司匹林、噻吩吡啶）的患者，应慎重进行ESD/EMR操作，延迟内镜检查直至可以停用抗血栓药物，或将药物改为阿司匹林或西洛他唑。

2）同时服用华法林和抗血小板药的患者，由于肝素替代可能增加术后出血风险，如国际标准化比值（INR）在治疗范围内，可在继续使用华法林或短期改为DOAC的情况下进行内镜操作。

3）对于服用DOAC的患者，过去常采用肝素替代，但由于DOAC和肝素一样，药效减弱和恢复的时间较短，因此可考虑仅在治疗当天停药。

4）对于同时服用DOAC和抗血小板药的患者，可在治疗当天停用DOAC，而抗血小板药若无法停用，可考虑改为阿司匹林或西洛他唑。

无论何种情况，恢复抗凝药物需在确认患者无下消化道出血后进行。此外，需持续监测患者是否出现延迟性出血。

抗血栓药物的停用与否应权衡风险和获益，特别是对于有心源性脑栓塞病史的患者，需充分认识到停药可能导致较高的血栓发生风险。

2. 术前准备

1）饮食与肠道清洁

确认患者无狭窄症状，建议前一天食用专用检查餐或类似饮食，并于睡前服用泻药。

检查当天服用2-3升肠道清洁液。

若预期前处理效果不佳，可采用前一天2升、当天1升的分次服用方案。如前处理不充分，可适量补充肠道清洁液。

2）镇静剂与抗痉挛剂

确认无禁忌症（如青光眼、前列腺肥大、心律不齐）后，可根据需要静脉或肌肉注射抗痉挛剂（如布司可注射液）。

使用抗痉挛剂时需警惕罕见的过敏性休克风险。

是否使用镇静药物由内镜医生与患者商议决定。

为减少患者的不适感，推荐使用二氧化碳送气以降低腹胀感。

在ESD或需要住院的EMR操作中，应确保静脉通路并进行输液。

3. 手术中管理

在需要镇静或预计治疗时间较长的情况下，建议监测患者的氧饱和度、心电图和血压等生命体征。

4. 术后管理

1）饮食与住院管理

直径小于20mm的EMR可在门诊进行；对于直径超过20mm的EMR或ESD，建议在条件允许的情况下住院治疗。

在大肠ESD中，通常采用包括手术前一晚在内的4晚5日住院管理模式。

开始进食前需确认无腹痛、发热等炎症表现。

根据手术情况，可提前进食和出院。

2）迟发性穿孔

指术后出现的肠道穿孔。大多数发生在治疗后24小时内，但约1/3的病例在24小时后确诊。

必要时进行腹部CT检查以排除迟发性穿孔，若确诊需紧急与外科医生联系。

3）术后出血

定义为需要内镜止血治疗的显性出血，或血红蛋白下降超过2g/dL。

术后出血多见于术后2-7天，但可能延续至10天左右。

大于20mm的病灶使用预防性夹闭可能有效，但仍需进一步研究。

4）电凝综合征

是由于肌层断裂或热损伤导致的非穿孔性炎症，表现为发热和腹痛。

多数患者可通过保守治疗恢复，但需警惕可能进展为迟发性穿孔。

5）其他并发症

极罕见的剧烈性坏死性筋膜炎（如Fournier综合征）可能因直肠穿孔导致严重后果，一旦确诊需迅速进行抗生素治疗和外科干预。

本指南旨在为内镜医生提供规范的围术期管理建议，以提高内镜治疗的安全性和疗效。