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本文以检查肺部肿瘤相关医保违规为例，其余科室可以参考进行检查或自查。
重点检查方法
掌握相关政策
确定检查对象后，检查组应组织检查人员全面掌握被检机构所在地的医保相关政策，包括但不限于下列几项内容：
1.当地医保服务项目目录中有关肺癌收费的内容，以及相关价格规定。
2.当地与肺癌诊疗有关的医保政策。
3.当地关于肺癌诊疗定点医疗机构的相关政策规定。
4.当地关于肺癌诊疗的门诊及住院医保待遇。
5.当地与肺癌诊疗有关的审核规则。
6.当地与肺癌诊疗有关的数据规范上传要求。
7.当地与肺癌诊疗有关的监管规定、协议管理要求等。
大数据筛查
检查组信息人员根据肺癌诊疗学科的特点、常见违规问题行为特点、举报投诉线索、并依据医疗服务项目目录和其他相关政策文件制定审核规则，制定筛查规则、提取疑点数据、分析逻辑关系，并根据筛查情况为其它检查提供核查方向和数据支撑。
1.对肺癌诊疗进行总体分析，即肺癌外科治疗类、内科治疗类、介入治疗类、放疗类、化疗类、肺良性肿瘤类、初诊随诊(复诊)类患者分别按总费用统计排名。
2.依据选定的患者的费用明细，按照费用类型分别排序，对各类费用类型中的项目分别查阅，将重点可能存在违规的项目进行核实。
3.对 HIS 系统数据按照常规的筛选规则，结合医保结算数据、当地三目、肺癌相关政策文件要求，导出使用肺肿瘤药物的数据并结合药品说明书适应症、医保药品限定支付内容，筛选出超临床适应症使用或超医保支付限定内容结算的药品数据；对可能存在的违规点形成规则，初步筛选数据。
4.筛选出定点医疗机构治疗肺肿瘤用靶向药结算数据，重点核查未出现相关基因检测收费项目而纳入医保支付的药品数据。根据数据筛查结果，筛选重点病历，供医疗小组逐一审核。提取医院 HIS 系统病人信息、医保后台数据，并对患者既往史、疾病诊断以及开展的相应治疗项目种类和数量，所开展情况进行统计重点检查核实。
5.提取医院 HIS系统信息、肺肿瘤基因检测试剂购销存、医院收费、财务转账等数据，分析数据逻辑关系后供财务小组现场核查。提取医疗费用清单中药品使用数量、品规、价格等数据，辅助检查项目结算数据，比对数据吻合程度后进一步核查。
6.比对辅助检查收费项目名称与 HIS 系统项目名称，收费项目数量与HIS 系统项目数量等。
7.提取医疗机构DRG/DIP 疾病分组为“呼吸系统肿瘤”、 “胸部大手术”、 “上叶，支气管或肺的恶性肿瘤”等相关病历数据，结合病史核查是否存在套高病组等违规情形。(DRG 病组付费病种高套情况是否存在)
资质核查
1.核查医疗机构是否取得PCR 基因扩增实验室设立许可，核查相关基因检测仪器设备、试剂等医疗器械注册证等。
2.核查医疗机构是否有肺肿瘤药物临床试验(GCP 项目)资质，重点核查药物临床试验机构资格认定证书(科室，项目负责人)。
3.核查医疗机构开展肺肿瘤相关基因检测使用的体外诊断试剂是否已取得国家药品监督管理局备案，相关试剂医疗器械注册证信息在官网上是否可以查询到。
4.结合肺肿瘤药品结算信息，核查科室、医生信息，是否具备开具相关靶向药的资格，是否符合协议中“两定”的有关规定。
盘点进销存
查阅医疗机构肺肿瘤药物、体外诊断试剂挂网采购、使用、管理情况，实地走访药学部门、医学检验实验室等部门，提取财务部门相关药品、体外诊断试剂采购发票，盘点进销存。
审核肿瘤药物临床试验及其他临床科研项目相关资料
查看医院 GCP管理办公室管理制度、试验项目、受试者档案、台账；翻阅肺癌新药临床试验项目方案、知情同意书等。核查是否存在将应申办方承担的费用纳入医保结算的情况。
审核病史资料
根据DRG/DIP 分组筛查规则筛出的疑点数据，抽取相关病史资料，核查实际开展诊疗情况，是否存在套高病组等情形；抽取部分肺肿瘤入院手术或术后药物治疗病史，重点通过对病程记录、手术记录、辅助检查等进行审核，结合《肺癌临床诊疗指南》等规范，综合判断是否存在过度诊疗、过度检查、不合理用药等违规情形。
1.通过查看患者诊断、病程记录，核查使用肺肿瘤靶向药、化疗、免疫治疗的药品，是否符合药品临床适应症，有无超医保限定内容使用药品并发生医保结算的情况；核查有无串换诊疗项目、不合理收费等情形。
2.重点核查病史中基因检测报告，如是由第三方检测机构出具的报告，首先核查第三方检测机构的资质，再根据医疗机构与第三方检测机构协议及外送记录或财务票据、调取基因检测仪器设备、试剂医疗器械注册证综合判断报告的真实性。
询问关键人员
检查人员应有针对性地依法对相关人员等进行询问调查。重点对相关医护、药学、医学检验实验室、医务管理人员等进行询问，如发现涉嫌存在篡改辅助检查结果的情形，可视情况询问相关人员。
现场审核重点科室及检查方向
1.病史核查重点内容
筛选肺癌靶向药、化疗药审核重点病历。筛选重点病历：①说明书适应症或医保限制支付条件含基因检测等特定辅助检查结果的药物所涉及的病历；②医保支付条件放宽限制滞后于说明书适应症调整的药物所涉及的病历；③说明书适应症范围大于医保支付范围的药物所涉及的病历；④最新研究进展或临床实践证实超说明书适应症用药可使患者获益的药物所涉及的病历；⑤调取局限期、广泛期SCLC 化疗的病历；⑥复发 SCLC 化疗的病历；⑦NSCLC 化疗的病历。结合相关疾病诊疗规范和指南，综合判断是否存在超限用药等情况；重点关注对判断是否符合医保支付条件起关键作用的辅助检查结果，如果相关检查实施机构为独立设置的第三方检测机构，通过对外送检查申请记录、检查报告接收情况等进行审核，综合判断是否存在篡改报告结果可能等情况。
2.对药房、药库等进行检查
调取肺癌靶向药、化疗药盘点表、随货同行单、采购发票、随货同行单等资料，以及现场清点药品实际库存，再通过与相应药品收费数据进行对比，核查既往进货量与HIS系统销售量是否一致、相关票据是否真实、票账货是否相符、财务账目是否符合管理要求、是否严格执行“零加成” “集采”政策、是否存在药品串换、是否存在篡改辅助检查结果、是否存在超药品目录限制性条件和超药品说明书使用的情况。若疑似存在违规问题，应结合“病历评审”“比对数据”等情况，有针对性地依法对相关人员等进行询问调查。
3.对影像科室现场检查
（1）对各类资质进行核实①医疗机构资质：核验定点医疗机构的事业单位法人证书(公立)或营业执照(民营营利性)/民办非企业单位登记证书(民营非营利性)、医疗机构执业许可证、医疗机构等级证明等材料，明确其经营性质、范围、等级以及开展医学影像检查的相关资格；②医务人员资质：核验医师相关资格证书、执业证书、培训上岗证书、电子注册信息、医保医师信息等材料，明确其开展相关检查的资格；③设备证照：核验医学影像检查设备的配置许可、说明书、合格证、年检单等资料，明确医疗机构具体可以开展的检查项目种类。根据有关规定， PET-MR、PET-CT需要省级卫健委颁发大型医用设备配置许可证， X 射线、CT机需要当地卫健部门颁发放射诊疗许可证。(大型仪器设备许可证、年检记录)
（2）核实影像科设备及耗材使用情况
根据固定资产表和设备证照资料，现场盘点定点医疗机构的影像检查设备，核对其型号(如螺旋CT的排数、MRI 的场强等)、数量、使用记录等信息与相关表单、证照是否一致，抽查核实耗材经销存情况。
（3）检查病历记录和影像检查结果记录
将数据筛查、核验盘点中发现的疑点问题抽取一定比例的病历、费用清单进行检查。重点检查肺癌常用的自费项目PET-CT、SPECT 的患者名单，对调取患者的缴费情况，核实是否存在串换诊疗项目的情况。影像检查的结果一般都有数据存储记录，可以调取结果记录进行核实，包括收费结算的影像检查是否有对应的检查结果记录(重复、串换)、结果与患者基本情况和病情是否相符等(冒名、虚构)。如发现相关问题，需对相关人员进行约谈核实。
4.对检验科室进行现场检查
（1）针对肺癌大数据筛查、病案审查的疑点问题以及上述重点关注的检验项目，前往实验室开展现场检查。①现场核查LIS 系统中， LIS 系统数据与医用设备存储的检验原始数据是否匹配，购进检测仪器、试剂数量与项目开展数量是否相匹配，外送标本登记情况是否属实。②现场核查检验试剂、仪器资格证书，重点核验相关试剂、设备能否开展相应检验项目，所采用的方法学、操作方式是否与项目收费一致。③提取检验报告签字人员信息、医疗机构检验医师(技师)名单、人员排(值)班表等，初筛相关人员是否具备相应执业资质、是否存在冒名签字等情况。
（2）核查肺癌相关检验试剂购销存数据。针对大数据筛查的疑点问题以及上述重点关注的检验项目，通过调取相应试剂盘点表、随货同行单、采购发票等资料，以及现场清点实际库存，按照试剂方法学不同分类核查
购销存数据，再通过与相应收费数据进行对比，核查收费是否准确、数据是否吻合、票据是否真实，重点检查是否存在串换检验项目、虚记检验费用等情况。如发现相关问题，需对相关人员进行约谈核实，重点了解是否存在诱导住院、虚假就医、虚记检验费用、虚构医药服务等情况。
5.对呼吸外科科室进行检查
肺癌呼吸外科主要收治对象为第一诊断为支气管肺癌，需要行肺局部切除、肺叶切除、全肺切除、开胸探查术的患者。针对肺癌外科手术的大数据筛查疑点问题以及上述重点关注的外科手术病历中涉及项目，调取相关患者的病历及收费清单，结合《支气管肺癌临床路径2009年版》、 《原发性肺癌手术临床路径2012年版》,核实基本住院流程，对其中诊断依据、治疗方案的选择、常规检查项目、制定手术术式及术后治疗等进行查阅，尤其是纤维支气管镜检查+活检、胸部 CT、PET-CT 等检查和一次性使用腔内直线切割吻合器及组件、 一次性使用腔镜下切割吻合器组件等一次性医用耗材及电子胸腔镜下胸部手术项目，对比收费清单，查看是否存在的分解住院、低标准入院、分解手术的情况，是否存在虚记耗材费用、串换手术耗材的情况，是否存在上述重点关注的影像、检验、药品等项目存在违规的情况。如存在相关问题，需对相关人员进行约谈核实。
6. 对呼吸内科科室进行检查
（1）肺癌呼吸内科主要收治对象为①无化疗禁忌的患者第一诊断为非小细胞肺癌，需行新辅助、根治性化疗、姑息性化疗及同步放化疗；②第一诊断为小细胞肺癌，需术后化疗、根治性化疗、姑息性化疗及同步放化疗，但无化疗禁忌的患者；③第一诊断为原发性肺癌，符合根治性放疗指征、符合术前/术后放化综合治疗指征、符合姑息性放疗指征的患者；④符合靶向治疗的患者。
（2）针对肺癌内科病历的大数据筛查疑点问题以及上述重点关注病历中涉及项目，调取相关患者的病历及收费清单，结合《非小细胞肺癌化疗临床路径2016年版》、 《小细胞肺癌手术临床路径2016年版》、 《原发性肺癌放射治疗临床路径2012年版》、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则2022年版》,核实基本住院流程，对其中诊断依据、常规检查项目，尤其是通过患者胸部CT, 腹部CT 或 B 超，头颅CT 或 MRI、PET-CT、ECT 全身骨扫描和肿瘤标志物如NSE,CEA 等，判断选择治疗方案是否合理。其中，靶向治疗应查阅靶向药三定材料是否与靶向药限定条件相符，对开展临床试验的病历，了解经费拨付情况，确定是否存在医保基金重复支付的情况，是否存在将自费项目PET-CT 串换多部位CT 收费的情况，是否存在上述重点关注的影像、检验等项目存在串换收费、重复收费、虚(多)记费等违规的情况。如存在相关问题，需对相关人员进行约谈核实。
7.对介入科室进行检查
肺癌介入科室主要收治对象为第一诊断为原发性支气管肺癌：（1）患者不愿接受外科治疗及不能耐受外科治疗的 IⅢa 期非小细胞肺癌患者；（2）无手术指征的Ⅲb、IV期非小细胞肺癌患者；（3）伴大咯血的肺癌患者。针对肺癌介入科室的大数据筛查疑点问题以及上述重点关注的介入治疗病历中涉及项目，调取相关患者的病历及收费清单，结合《支气管肺癌介入治疗临床路径2016年版》,核实基本住院流程，对其中诊断依据、治疗方案的选择、常规检查项目、制定介入治疗术式及术后治疗等进行查阅，尤其是胸部影像学检查、纤维支气管镜、肺穿刺活检、支气管动脉造影化疗栓塞术、肺癌射频或微波消融术、放射性粒子植入术、消融术和粒子植入术可与支气管动脉造影化疗栓塞术相结合等检查和介入治疗项目，对比收费清单，是否存在上述重点关注的影像、检验等项目存在串换收费、重复收费、虚(多)记费等违规的情况，对手术中所使用的碘125粒子、氩氦刀、明胶海绵粒子栓塞剂耗材盘点进销存，判断是否存在虚记手术耗材费用、串换手术耗材的情况。如存在相关问题，需对相关人员进行约谈核实。
8. 对内镜室进行检查
内镜室涉及肺癌镜检的部分工作。主要的仪器设备包括纤维支气管镜检查、电子支气管镜、纵膈镜、EBUS (超声支气管镜)。检查人员需要对设备仪器的三证、说明书核实，对仪器对应的收费条目进行核实，确定是否存在串换检查项目等违规行为，对设备内部存储影像检查信息及门诊手术记录等信息复核，确定是否存在多记检查费用的违规行为。如存在相关问题，需对相关人员进行约谈核实。
来源：越强文化
