对于消化道肿瘤手术，无非就是切除病变组织，然后重建消化道。肿瘤的完整切除固然重要，但是术后良好的消化道重建将紧密关系到患者术后生存质量，那么如何重建能减少并发症？倘若出现并发症之后，我们又该怎么处置呢？本文在此做一总结，希望能够对大家有所帮助。
1、肠系膜扭转
原因：由于术野局限导致肠管方向错误摆放。
预防措施：吻合前注意检查，从系膜根部起至吻合口处，确保系膜无扭转或旋转、上提张力不大和肠管血供无异常方可进行吻合。注意：全胃切除患者宜先行食管-空肠吻合，再行空肠-空肠吻合。
治疗：当扭转超过 180° 或吻合口血运障碍者，宜尽早手术，拆除吻合口后重新吻合，有肠管坏死的先切除坏死肠管再吻合。
2、食管黏膜下假道形成
原因：在做食管-空肠吻合时，因食管壁层次不清，将肌层与空肠全层吻合，形成黏膜下假道，使吻合口被食管黏膜阻隔。
预防：切开食管壁时及时辨认食管黏膜后再做吻合，必要时通过胃管辅助辨认食管全层。
治疗：可切开假道上方的食管黏膜，将切开的黏膜断缘与食管肌层-小肠全层缝合加固。
3、错误吻合
原因：误将回肠当成空肠与食管吻合，从而造成类似短肠综合症的症状。
预防：明确屈式韧带，辨认空肠后才可以吻合。
治疗：拆除吻合口重新吻合。
4、吻合肠管机械性穿破
原因：吻合过程中，系膜张力大、吻合过程粗暴、吻合器意外戳破肠管等。
预防：动作轻柔，吻合过程中有阻力时，切忌强行吻合。
治疗：发现后直接缝合修补。
5、胃管被钉合入吻合口
原因：发生于用直线切割闭合器行近端吻合过程中。
预防：吻合切缝前抽拉胃管看能否顺利拔退。
治疗：胃镜辅助下拆除胃管；当胃镜无法直视时，拆开吻合口，拆除胃管后重新吻合。
二、术后近期并发症
术后出现最严重的并发症，尤其是十二指肠残端漏。
判断：a、引流管引流出消化液；b、口服亚甲蓝观察引流情况；c、上消化道造影或腹部 CT 可提示。
原因：
患者基础状况：术前低蛋白血症等营养不良情况、重度贫血、术前曾行新辅助化疗、放化疗或转化治疗、长期使用糖皮质激素、合并肥胖、糖尿病、肝硬化、慢性肾病等基础疾病
手术相关原因：
吻合口或残端张力过大；
局部血运差；
系膜或周围组织嵌入吻合口内；
器械选择不当或缝合层次错误，缝合针距过大、过宽或漏针等；
患者合并十二指肠溃疡且局部癜痕较广泛，或肿瘤侵犯幽门部导致切除后十二指肠残端缝合和包埋困难，或缝合后张力过高；
吻合肠管梗阻，如空肠输入袢梗阻，胆汁、胰液和肠液淤积，十二指肠腔内压力升高造成十二指肠残端缝合处破裂；
局部积液合并感染、合并胰腺炎或胰漏，也可诱发吻合口漏；
术中能量设备意外造成肠壁组织热损伤。
👉预防措施：
及时纠正患者术前一般生理状况（纠正贫血、营养不良等），符合围手术期术前准备情况；
吻合口张力及血运判断，选取适当的位置和肠管；
严格把握 BillrothⅠ式吻合的适应证，必要时可应及时改行 BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y 吻合或 Uncut Roux-en-Y 吻合等重建方式；
在使用直线切割闭合器时，应确保全层吻合或闭合，必要时行全层或浆肌层加固缝合；
如十二指肠的肠壁组织条件允许，建议常规行十二指肠残端缝合加固或包埋；建议对胃闭合端和胃小弯侧裸区行浆肌层缝合加固；
留置胃管及腹腔引流管；
避免热损伤；
术后及时行镇痛、止吐、预防低血压、低氧，纠正电解质紊乱等。
👉治疗：
保守治疗：充分引流、禁食、胃肠减压等；加强营养支持治疗；吻合口减压，应用 PPI 或生长抑素等；
内镜治疗：
内镜下检查漏口情况、置入肠内营养管、放置胃肠减压管、内镜下漏口夹闭、组织黏合剂注射或支架置入术等；
对于漏口较小，且无周围脓肿形成，可考虑行内镜下漏口夹闭术、尼龙圈套扎、漏口缝补、组织黏合剂注射或支架置入术等；
采用内镜真空治疗，通过内镜放置含有引流管的海绵，采取冲洗加持续负压吸引方式，从而有效引流脓腔。
手术治疗：
术后早期对发生明显腹膜炎、全身状况不稳定或大出血者应及时手术；
术中充分冲洗并放置引流，行漏口修补、造瘘、转流，吻合口切除或重新吻合等处理；
漏口较小、感染较轻、吻合口无张力者，直接修补漏口，并使用血供丰富的组织覆盖吻合口；
吻合口血运差或缺血坏死，则应切除坏死组织重新吻合；
若漏口较大，感染严重，患者情况差，则不宜直接缝合漏口，可行各种造瘘术，并在漏口周围建立充分有效的引流和放置空肠营养管，择期修补。
👉特殊情况处理：
术后 72 h 内发生漏，最可能的原因是术中缝合或闭合不全，若引流不畅、腹膜炎表现明显，则应尽早手术探查；
对胃十二指肠吻合口漏，自愈的可能性较低，容易合并出血和狭窄，后果较为严重，一旦发生应尽早再次手术，术中酌情行漏口修补、十二指肠造瘘+胃空肠吻合术、改行 Billroth Ⅱ式吻合或全胃切除术等，同时行胆囊造瘘和放置空肠营养管；
发生于纵隔或胸腔的食管空肠吻合口漏，建议尽早行胸腹部 CT 检查了解有无胸腔积液或纵隔脓肿，并在超声或 CT 介入引导下放置引流管；
食管残端或管状胃吻合口漏，注重内镜治疗：①吻合口缺损 >2 cm 或 1/3 吻合口周长，可经内镜放置覆膜支架；②吻合口 <2 cm 的缺损则采用内镜引流；③急性吻合口漏和 <1.5 cm 的小漏口，可以经内镜下采用内镜夹治疗，或联合纤维蛋白胶封闭；
十二指肠残端漏，如合并出血或腹膜炎严重者，直接再次手术治疗；注重引流，必要时胆囊造瘘。
消化道造影检查提示吻合口直径 <10 mm、且吻合口黏膜连续而光整，即可判断为吻合口狭窄；发生率：食管胃吻合 > 胃空肠吻合 > 食管空肠吻合。
原因：
吻合器直径较小，嵌入过多组织或黏膜对合不齐；
吻合口扭曲或成角过大，或周围粘连及瘢痕形成；
全胃切除术后狭窄的原因主要是由于吻合口处的食管和空肠残端张力过大引起；
胃空肠吻合：输入袢梗阻通常是由于输入袢过长；输出袢梗阻最常见原因是术后黏连；胃肠吻合口成角畸形也可导致输入袢或输出袢梗阻。
预防
术后早期进食，术后 1 月内应由半流质饮食向普通饮食过渡；
选用合适的吻合器，熟知各种吻合方式或技巧；
线型切割闭合器关闭残胃-十二指肠共同开口，缝合残胃-十二指肠共同开口时，应注意缝合层次，避免缝合过深或前后壁黏膜错误缝合而造成吻合口局部闭合；
共同开口关闭时注意缝合层次，利用胃管判断吻合口是否通畅；
吻合口漏愈合后形成瘢痕也会造成狭窄，注意预防；
毕 II 吻合，输入袢长度一般选择为 15～20 cm 左右。
治疗
水肿造成的狭窄：经禁食、补液、营养支持等可自愈；
首选治疗：内镜治疗，最广泛应用的是球囊扩张；对于缝合层次错误引起的吻合口狭窄，可以通过内镜下剪除部分缝线以获得改善；
不同部位吻合口狭窄者，优先内镜治疗，无效者可手术切除吻合口，再重新吻合。
3、吻合口出血
原因：
术中止血不确切：胃黏膜下有丰富的毛细血管网，血供较为丰富，使用单极电刀或超声刀切开胃壁时，其毛细血管断端未必彻底封闭，可能导致迟发性的出血；
吻合技术不恰当：消化道吻合的方式包括手工缝合和吻合器钉合。在手工缝合中，缝合技术不当如针距过宽、张力不当、进针深度不当和缝及系膜缘血管等，均可导致吻合口出血。使用吻合器进行吻合吻合口出血的原因，一是吻合器类型选择不当，管状吻合的成钉层数较少，止血效果可能不如线型吻合器；二是吻合位置选择不当，若吻合位置过于靠近系膜血管，则吻合后可能将系膜血管切断，并卷入吻合口中，导致吻合口出血；三是成钉高度不合适，若吻合器成钉高度过低，则组织容易受压榨坏死；成钉高度过高，则容易因闭合不全致出血；
在吻合口漏的基础上合并出血：多见于十二指肠残端漏，一般出现时间较晚。渗漏的消化液腐蚀周围血管，可导致腹腔内和（或）消化道出血。
预防
切开胃壁或肠壁以备吻合时，对黏膜下血管妥善凝固止血，切忌为追求手术速度而快速切开；
吻合时，应选择合适的吻合部位，不宜过于靠近系膜或供血血管。若为手工缝合，应注意适当的缝合间距和张力，并在缝合过程中注意黏膜下有无渗血，于渗血明显的部位加全层缝合止血；
选择合适的吻合器械，管型吻合器的成钉层数可能相对较少，术后出血的风险较高；线型吻合器成钉的层数较多，止血效果相对较优，但应选择合适的成钉高度，且使用线型吻合器吻合时需妥善暴露，避免钉合到系膜血管致血管性出血；
进行吻合时，击发前吻合器可预先压榨 10～15 s 以确保止血效果。如果行侧侧吻合，可经过共同开口观察吻合口是否有出血，可将腹腔镜镜头经共同开口伸入腔内，直视观察吻合口有无渗血，必要时可用生理盐水冲洗或纱布擦拭吻合口反复观察；
加固吻合口。
治疗
首选：内镜治疗，止血措施包括对出血部位应用去甲肾上腺素注射止血、电凝灼烧止血和金属夹夹闭止血；
介入止血；
手术治疗，必要时联合术中胃镜止血。
4、术后食管反流
原因：
近端胃切除及全胃切除术后，由于贲门结构的缺失，缺少抗反流屏障；
胃部分切除后残留胃神经功能不全，残胃排空迟缓；
胃部分切除术后胃容积减小和动力减弱。
预防：
远端胃癌根治术者：采用 Billroth Ⅱ式+Braun 吻合、Roux-en-Y 吻合或 Uncut Roux-en-Y 吻合；
对近端胃切除患者，采用食管管状胃前壁吻合、残胃食管间空肠间置和食管残胃双肌瓣吻合；
对全胃切除患者，多考虑采用 Roux-en-Y 吻合并延长空肠袢长度，也可采用功能性空肠间置代胃术或食管-空肠储袋抗反流吻合术（JPEAA）等。
治疗：
术后改变进食习惯，包括减慢进食速度、少量多餐、避免刺激性食物、餐后保持直立和减少夜间及睡前进食等；
对于术后出现明显反流症状者，应用质子泵抑制剂、长效生长抑素和胃肠道动力药物等，并加用黏膜保护剂以减少黏膜损伤；
对于近端胃切除后反流严重患者，可考虑改行全胃切除术。对于远端胃切除、Billroth Ⅱ式吻合者，可考虑改行 Roux-en-Y 吻合术。
5、术后内疝形成
原因：
胃癌术后由于消化道重建导致正常解剖的改变，形成系膜裂孔或缺损，腹腔内脏器和组织疝入后容易形成腹内疝，严重者可发生嵌顿或肠绞窄；
Roux-en-Y 术后腹内疝的发生主要与消化道重建时空肠系膜间隙未闭或闭合不佳形成系膜缺损有关；
据报道，男性患者的 Petersen 疝发病率更高，可能与胃癌术后体质指数下降、肠系膜脂肪减少导致内脏脂肪占优势的男性肠系膜缺损更加显著有关。
预防
治疗
无自愈可能，一经发现及早手术。
题图：站酷海洛 PLUS
参考文献
[1]HoeppnerJ, KulemannB, SeifertG, et al. Covered self-expanding stent treatment for anastomotic leakage: outcomes in esophagogastric and esophagojejunal anastomoses [J]. Surg Endosc, 2014, 28(5):1703-1711.DOI: 10.1007/s00464-013-3379-4.
