腹痛是普外科常见病、多发病，腹痛程度有轻有重，腹痛原因更是千奇百怪，普外科医生常常和腹痛打交道，也会碰到一些腹痛从入院到治愈或好转出院仍没有明确病因。
笔者近期接诊一个教科书里的腹痛患者，从入院到出院请了 5 个相关科室会诊，甚至做了腹腔镜探查，最终结果有点出人意料，针对此例病例，查找相关文献资料，对诊治过程中遇到问题做一个小小总结，如有不足之处，望各位同仁讨论、批评指导。
患者男性，20 岁，因 「反复右上腹痛 1 周，加重 1 小时」 为主诉入院，患者自诉 1 周前无明显诱因突发右上腹部阵发性疼痛不适，呈刺痛，程度尚可忍受，无向其他部位放射，伴有腹胀，无呕吐，无发热、畏冷，无腹泻、便秘等不适。在外未经治疗，1 小时前腹痛加剧，呈持续性剧痛，遂就诊我院急诊，急诊拟 「腹痛待查：消化道穿孔？」 收住我院。既往史无特殊，未婚，无子女。
简要查体：心率 123 次/分，血压 145/87 mmHg，急性病容，伴大汗淋漓，体型适中，腹肌紧张，板状腹，右上腹压痛，反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，墨菲氏征无法配合检查，麦氏点无压痛，各输尿管压痛点无压痛。肠鸣音 4~5 次/分。
血常规：白细胞计数：14.6×10^9/L，中性粒百分率 82.6%，C 反应蛋白 16 mg/L，血淀粉酶 77 U/L。
查腹部 CT 示：1、上腹部 CT 平扫未见确切异常。2、阑尾粪石形成。3、右肺下叶结节灶，炎性可能，右侧胸腔少量积液，建议治疗后复查。
腹部 CT 视频
该患者入院后予以一级护理、心电监测、禁食、胃肠减压、补液、抗感染、抑酸、抑制胃肠液分泌等治疗，完善急诊全套、术前检查、血型、尿常规、粪常规、床边心电图、腹部彩超，经胃管注入空气 250 mL 后复查腹部 CT 等检查。
复查血常规示：白细胞计数：16.9×10^9/L，中性粒百分率 75.5%，C 反应蛋白 54.3 mg/L，腹部彩超示胆囊壁稍厚，余未见异常，未见腹水声像。急诊床边心电图示：窦性心动过速、部分导联 T 波改变。腹部 CT（空气诊断试验）：未见膈下游离气体。
与患者及家属充分沟通病情，告知目前急性腹膜炎诊断明确，腹痛病因不明，患者及家属自愿行腹腔镜探查手术，术中探查见：肝脏呈脂肪肝表现，右侧肝周见少量黄色疑似脓液分泌物，胆囊增大未见明显渗出，术中请肝胆外科会诊，暂不考虑胆囊炎症改变，胃、十二指肠上段、空肠未见明显异常，回肠局部肠管可见积气积液伴周围少量渗出，未见明显扩张，探及回盲部，阑尾未见明显充血、增粗、渗出，各段大肠均未见明显异常，盆腔少量淡黄色积液，洗净积液，右盆腔放置引流管一根。
术后继续予以抗感染、禁食、补液、抑酸等治疗，患者仍有反复腹痛，程度较为剧烈，予以请心内科、呼吸科、风湿科、脾胃病科等科室会诊。
心内科：病史敬悉，患者自诉有高血压病史，未系统诊治。根据患者入院后血压监测基本正常范围，心电监护示血压正常范围，且患者年轻、无糖尿病、冠心病病史，心电图提示窦速，考虑与患者腹部不适导致应激有关，建议积极治疗原发病，我科暂无特殊处理。（可以考虑排除心梗、急性心肌炎等急症）
呼吸科：患者诉无咳嗽、咳痰，无发热，拟诊：1、肺部感染；2、余同贵科。建议：目前已予以抗感染治疗，建议继续，并加用多西环素口服，完善隐球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病原学六项，如后续有咳痰完善痰涂片、痰培养等，抗感染 72 小时后复查炎症指标，若症状持续缓解，可 2 周后复查肺部 CT，目前肺部渗出伴胸水，可有局部疼痛，后续听诊呼吸音若异常建议及时查胸水 B 超评估胸水量（暂无法排除胸膜炎疼痛）。
脾胃病科：患者右上腹痛 1 周，低热，无呕吐腹泻，大便 2~3 日 1 次，量少质干。中医诊断：腹痛（气滞湿阻）。西医诊断：1、腹痛原因待查 2、肺部感染。意见：1、继续抗感染治疗，2、中药行气化湿、排脓止痛。
术后第 2 天复查炎症指标：白细胞计数：12.7×10^9/L，中性粒百分率 83.7%，C 反应蛋白 151.3 mg/L，降钙素原 0.56 ng/mL。粪便寄生虫检出：人芽囊原虫。追问病史，患者四川人，喜辛辣饮食，发病前旅居广州，睡眠、饮食较差。术后第 3 天开始患者未再诉腹痛。
风湿科：查看患者，患者今未在诉腹痛，无皮疹，无关节疼痛，无腹泻等不适。暂不考虑过敏性紫癜，患者 D-二聚体略高，暂不考虑肠系膜血管炎。如果患者低热、胸水，建议排除结核可能。谢谢！
肝病科：详细敬阅病史，患者发病前有辛辣饮食史。此次发病以右上腹痛为主要症状，伴低热、伴便秘，入院后查体同贵科，腹腔镜探查可见腹腔少量积液，未见明显脏器穿孔。入院查血象及 CRP 明显升高，降钙素原高，但嗜酸不高。目前虽然粪检提示寄生虫感染，但该疾病多为自限性，或表现为急性胃肠炎，以腹泻为主要症状，甚至出现脱水、电解质紊乱等严重表现，而该患者以腹痛为主，无腹泻，且血象明显升高，伴腹膜炎改变的体征，不支持寄生虫感染的临床表现，不排除微小胃肠道穿孔可能性。建议多次复查粪检寄生虫、治疗上改甲硝唑口服为静滴已减少胃肠道反应。
术后第 5 天，患者因术后第 3 天开始未再出现腹痛、发热，患者因个人原因要求办理自动出院回当地医院继续治疗，予以办理出院。
该例患者腹痛病因不明，从入院到出院基本上考虑过消化道穿孔、急性心梗（急性心肌炎）、胸膜炎、胆道蛔虫症、肠系膜血栓性疾病、胃肠型的过敏性紫癜、胃炎、肠道寄生虫感染、结核性腹膜炎胸膜炎、原发性腹膜炎等各式各样原因，到出院都还不能精准破案，由此可见，教科书里的腹痛，诊断起来也不容易，有的时候也很无奈被吐槽 「连一个小小的肚子痛都看不好」。
急性心梗、心肌炎，疼痛部位上到牙齿，下到腹部都有可能，疼痛程度也较为剧烈，可伴有大汗淋漓，坐立不安，急查血肌钙蛋白、床边心电图、床边心脏彩超，再结合有无糖尿病、冠心病病史，有无高脂血症、寒冷刺激、情绪激动等危险因素往往可以诊断。
胆道蛔虫症、肠系膜血栓性疾病往往表现为症征不符，症状重、体征轻，腹痛很剧烈、甚至满地打滚，体征很轻，查体腹软、没有明显压痛、反跳痛。胃肠型的过敏性紫癜（小血管炎为病理改变）往往查体可见皮疹、紫癜。
胸膜炎往往在深呼吸时疼痛加重，查体叩击痛阳性，当胸水量增加，胸膜炎可能出现疼痛明显减轻。大部分的结核性腹膜炎患者可表现为腹软、腹部有揉面感、明显压痛、反跳痛表现的也比较少见。
人芽囊原虫是一种常见的可寄生在人和动物肠道内的寄生虫，近年来常被认为是机会性病原体，当机体免疫力缺陷或者免疫功能不全时，人芽囊原虫的繁殖能力和致病力增强，出现腹泻（为主）、腹痛（脐周为主）、皮肤瘙痒等症状。药物治疗推荐甲硝唑、复方新诺明（甲硝唑耐药）或者阿奇霉素等。
该例患者确定有合并肠道寄生虫感染，也确定发病前睡眠、饮食条件欠佳，免疫力下降，但腹痛单纯用肠道寄生虫感染来解释也有些牵强。目前该病例急性腹膜炎诊断明确，具体是什么原因引起的腹膜炎不是很明确，有可能是结核菌感染胸膜炎腹痛，也可能是原发性腹膜炎，也可能是消化道微小穿孔。
题图：站酷海洛
参考文献：
冯霞，何波，徐福阳，等. 肠道疾病患者感染人芽囊虫的研究进展 [J]. 热带医学杂志，2022 年 6 月第 22 卷第 6 期。
钟悦，叶金花，谢富华，等. 芽囊原虫的治疗药物研究进展 [J]. 赣南医学院学报，第 41 卷第 4 期。
