内镜下胃转流支架置入术，是当下减重领域备受关注的新术式。该术具有创伤小、恢复快、可逆性好、并发症少和性价比高等优势，已成为外科减重手术的并行手段和补充疗法。在此，我将依据我们中心的实践经验，围绕 「要不要做」「能不能做」「敢不敢学」「会不会管」 四个维度，浅谈如何高效、安全地执行内镜下胃转流支架置入术，希望对各位同道有些帮助。
要不要做
明确适应证，是实施所有手术的前提。关于内镜减重治疗的适应证，目前国内外尚无统一标准。《中国肥胖症消化内镜治疗专家共识》（下文中简称「专家共识」）[1]作为消化领域的权威指导，进一步细化了内镜减重治疗的适应证范围，为临床医生提供了清晰的操作指南和决策支撑。
表 1 专家共识对内镜下减重治疗建议
内镜下胃转流支架置入术，被视为外科旁路减重手术的「孪生」疗法，其适应证在一定程度上与传统手术存在共通之处。门诊中经常会遇到体重指数（BMI）及各项指标不达标却强烈要求做减重手术的，或者符合手术指征，但本人或者家属抗拒外科手术的，同样可以推荐其行内镜下胃转流支架置入术。
病例分享：
该例患者为青年女性，术前体重 91 kg，身高 169 cm，BMI：31.86 kg/m2，术前合并高血压、空腹血糖升高、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白缺乏、脂肪肝等，经多学科诊疗（MDT）讨论后行内镜下胃转流支架置入术（图 1～3）。
图 1
图 2
图 3
置入过程顺利，肠道无明显损伤
术后变化数据：
术后 1 个月：体重减轻约 6 kg，血压恢复正常范围，高密度脂蛋白水平有所上升，甘油三酯水平下降。
术后 3 个月：体重继续稳定下降，总计体重下降约 12 kg，代谢指标持续改善，患者生活质量提高。
术后 4 个月：总计体重下降 16 kg，体重维持在较稳定水平，代谢问题得到有效控制，患者整体健康状况良好。
尽管我们已经有了相对明确的适应证指导，但在实际操作中，除了要关注患者的 BMI 和代谢指标，还要综合考虑其身体状况、心理状态以及手术期望等因素。通过不断实践与创新，内镜下胃转流支架置入术的应用范围仍有待进一步拓展。
能不能做
患者接受内镜减重治疗时，我们要重视术前的检查和评估，判断有无手术禁忌证，规避潜在的风险和纠纷。根据专家共识意见，内镜减重治疗的禁忌证包括：
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根据临床的实际应用经验，我们还需要同步参考产品说明书，来评估患者是否适合进行内镜减重治疗。
除了把握手术适应证、禁忌证外，门诊和术前的沟通环节同样至关重要。与患者或家属沟通时要晓以利害，明确阐述支架佩戴期间的各项注意事项、并发症的处理方法，以及可能遇到的其他问题。此外，要清晰地向患者传达手术的预期效果，让患者知道胃转流支架减重的各种预后情况和体重减轻情况。
如果患者/家属对医生的判断和方案认同，对可能出现的风险理解与接受，并展现出积极的后续治疗依从性，那面临的医疗风险相对较小，可果断考虑手术。只有患者充分理解和了解整个手术的全过程，才能配合好医生实现手术预期的减重和改善代谢的共同目标。
敢不敢学
「想都是问题，做才有答案！」
内镜下胃转流支架置入术属于新兴的技术，我们也相信在不远的将来，其也将成为减重代谢外科/胃肠外科医生必须具备的技能。在我看来，要确保手术的顺利进行，关键在于以下几点：
病例分享：
病例一：
图 4
这名患者是置入后发现，头端的引导小球经膜管外侧逆向扭转到了支架近端。当时即采用了活检钳推送的方式，将膜管展开到了正常状态（图 4）。
病例二：
图 5
术后患者反复恶心、呕吐，同时上腹部胀痛不适，术后第 5 天行上消化道造影，见对比剂经过十二指肠区缓慢，并分为两支路径，未见明显对比剂外溢（图 5）。
我们决定当天就给患者做胃镜明确情况，以下是患者胃镜的情况：
图 6
图 7
图 8
图 9
图 10
胃镜检查可以发现，患者幽门区明显隆起，十二指肠球部的膜管展开不佳（图 6、7），支架膜管和十二指肠间有一个巨大的缝隙（图 8），考虑食物和造影剂大部分从间隙中通过。随即告知家属后，我们在胃镜下注水注气，并且通过旋转镜身的方式，将膜管重新展开（图 9、10）。
术后患者症状缓解，消化道造影可正常通过膜管进入远端小肠（图 11）。
图 11
初期阶段外科医生常常面临的问题：
1.熟悉腹腔镜流程，不熟悉内镜流程，不会做；
2.熟悉内镜流程，未曾做过，不敢做。
对于初涉内镜手术的「小白」医生而言，可以多向消化科、内镜科医生请教与合作。在中国，能做医生的一般都很优秀，只要自身努力，平时上手术积极，上手都会比较快。
会不会管
目前看来患者对于支架的耐受性存在较大的个体差异，术后一部分患者出现局限性腹痛、恶心、呕吐、腹胀的情况，但是严重程度、持续时间因人而异，因此，严密随访管理与饮食管理至关重要。为确保随访的连续性和专业性，建议由专职个案管理师或主管医师负责支架置入后的随访工作。他们需密切关注患者反应，及时给予对症处置，帮助患者平稳度过适应阶段。同时，定期监测患者的体重、血糖等代谢指标，对治疗效果不佳的病例深入分析原因，进一步指导饮食。在饮食管理方面，支架置入术后首月建议严格流质饮食，由专职营养师定制营养计划。随访期间，监督患者执行饮食计划，并根据耐受情况适时调整，确保营养充足且不影响支架功能及减重效果。
此外，医护人员应积极关注患者动态，及时回复疑问，处理需求，并鉴别潜在的不良后果。对于患者主动上传的身体数据，需及时查看并分析，必要时增加随访频次。术后随访管理是一项系统工程，需要主管医师、随访专员、患者及其家属的紧密合作，共同推动患者的减重进程。为提升术后随访管理的效率与质量，可考虑借助社群、在线智能管理软件等工具辅助患者管理。
总结
要不要开（指征把握）
能不能开（禁忌排查）
敢不敢做（技能评估）
会不会管（随访能力）
当下，各种减重手段层出不穷，手术方式不断更新，面对患者的需求与期望，我相信每个减重代谢外科医生都对新技术抱有极高的热情与期待，新技术应用过程中也不可忽视对于风险的防控。我们需要不断钻研胃转流支架置入等新技术的细节，预见并应对可能出现的挑战，制定详尽的应急预案，确保手术的安全与效果。
最后，愿每一位减重代谢专业的同道们，在这条道路上一路顺风，不断前行，共同推动减重代谢外科事业的发展，为患者带来更多选择！
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核：杨娜
项目审核：周心星
题图来源：图虫创意
参考文献
[1] 隗永秋,程芮,周艳华,等.中国肥胖症消化内镜治疗专家共识[J].中华消化内镜杂志,2024,41(1):1-10.
