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直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚至梗阻,因为距离肛门过近,治疗中有可能需要切除肛门才能达到根治效果,需要腹壁造口来解决术后排便的问题,所以术式的类型和选择,也更加复杂。
直肠癌的手术治疗发展至今约 200 年,诸多先贤都为之做出了伟大探索和贡献,然而再伟大的外科医生在历史长河中也许也只能留下他的部分名字。
1.1879 年,奥地利 Carl Gussenbauer 医生首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。此后,法国医生 Henri Hartmann 将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。
2.1908 年,英国医生 Miles 提出了经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)。
他提出的手术五原则:
切除范围应该包括肿瘤本身(以及尽可能宽的会阴切口)、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结,而且应该实施整块切除。
3.1948 年,美国的 Mayo Clinic 的 Claude F.Dixon 医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果,Dixon 术实现了中高位直肠癌的保肛要求。
以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字 Hartmann、Miles、Dixon 来命名,这三个名字就这样被铅字墨印在一本又一本的教科书上面,然而想找一张 100 多年前的 Hartmann 医生照片都很难,足可见对于外科医生来说,想名垂青史有多难。
1991 年,美国的 Jacobs 医生完成了首例腹腔镜结直肠手术,而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直肠癌手术的主流术式。
接下来我们进一步了解一下具体手术步骤。
根据术前检查(结肠镜及病理,增强 CT 和 MR)判断为可切除的直肠癌,采取腹腔镜探查的手术方式,术前必须完善肛诊,确定能否保留肛门。
全麻成功后,截石位消毒铺单,头低右倾的体位。
首先,建立气腹和切口选择,与左半结肠切除类似。
A 观察孔,B、C 为主操作孔, D、E 为助手使用操作孔,如果保留肛门可选择 F 切口取出标本,体外操作。
进镜后探查全腹腔,再次判断能否切除,是否适合腹腔镜手术切除。
在游离病变肠管及组织的步骤,直肠肿瘤与乙状结肠肿瘤基本类同。
首先可切开乙状结肠的悬韧带。
助手向头侧腹壁侧提起结肠,展开结肠系膜,然后沿骶骨岬向头侧剖开腹膜,寻找肠系膜血管及其属支。
在空肠起始段寻找到肠系膜下动脉及其属支后,裸化血管,清扫 253 组淋巴结。
沿着血管脉络阶梯状离断结肠系膜。
沿直肠上血管,切断结肠系膜,掀起结肠系膜进入 Toldt 间隙,注意避免损伤后腹膜的生殖血管。
切开盆腔腹膜,女性可悬吊子宫及附件。
男性注意保护精囊腺与前列腺,助手尽力向头侧提拉肠管,在无血管间隙内逐层桶状游离直肠,直至肿瘤下方至少 2 cm 之后。
无论 Hartmann、Miles、Dixon 哪一种术式,以上步骤基本相同,下面再分别讲述不同术式的具体步骤。
下面的步骤 Dixon 术与乙状结肠的根治性切除相差不多。
骶前间隙切断直肠系膜,裸化肠管至肌层,于此处切割闭合器切断肠管。
切开辅助切口,牵开器保护切口,经此取出肠管,在肿瘤上端大于 5 cm 血运良好处,裸化近端肠管,阉包钳夹闭。
切除病变段肠管及全系膜,保留段置入钉毡头后收紧阉包,清除拟行吻合处肠管的肠脂垂,还纳肠管,关闭切口。
消毒肛门,扩肛,经肛门置入吻合器。
在腹腔镜监视下,腹腔内完成肠管吻合,肠管系膜侧对系膜侧,注意避免肠管扭转。
在吻合口旁留置引流管,结束手术。
如果肿瘤下缘距离齿状线不足 5 cm 者,不宜保留肛门,选择 Miles 术。
确定切除范围。
切开肛周会阴皮肤,切开结缔组织,至肛提肌。
廓清切断肛提肌,显露下端直肠。
离断移出病变肠管,即开始类同 Miles 术的造口手术步骤,这里就不再赘述。
直肠癌的术式选择不仅涉及到患者术后生存时间,能否保留有很好的生活质量也很重要,所以术前检查术中探查都很重要,合理选择术式、合理选择放疗化疗等治疗手段需要详细掌握,精准个体化不只是概念,对于患者来说尤为重要。
题图 | 站酷海洛