胃肠道术后抗感染已是常规处置，但这更多的是一种经验性的预防。但部分患者，比如出现瘘了，术后仍会发生腹腔感染。
如果治疗不及时，极有可能导致患者死亡。那么究竟如何尽早识别术后腹腔感染、及时处置？
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术后腹腔感染的 3 大风险
01. 病理生理高风险因素
低龄或高龄
存在心肺肝肾等的基础疾病
腹腔感染引起了脓毒症与脓毒症休克及多器官功能障碍
发生在恶性肿瘤手术后
并发慢性危重症（CCI）
近期使用免疫抑制剂以及存在营养不良等
02. 致病菌高风险因素
耐药菌感染
不恰当的抗菌药物等
03. 腹腔感染源高风险因素
感染源的累及范围广
存在弥漫性腹膜炎
不适当或延迟的感染源控制措施等
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当前面临的 4 大困境
01. 耐药菌感染
1）常见菌：感染以革兰阴性菌为主，主要为大肠埃希菌（占 24.2%）、肺炎克雷伯菌（占 14.1%）、屎肠球菌、铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌。
2）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌呈上升趋势，伴随着感染控制难，死亡率高等问题。
3）厌氧菌：检出和查找敏感药较难，治疗通常根据经验选择为甲硝唑、β-内酰胺酶抑制剂或者碳青霉烯类药物。
02. 慢性危重症（CCI）
1）定义：一般是指在 ICU 长期停留（> 7 d），且持续存在器官功能障碍、依赖生命支持系统的危重症病人。
2）典型特征是持续性炎症与免疫抑制，CCI 的危险因素包括高龄、合并基础疾病、严重创伤、脓毒症休克和营养不良。
3）治疗关键：致病因素、维护器官功能、加强运动康复以及促进合成代谢的营养治疗。
03. 腹腔高压 / 腹腔间隔综合症
1）危害性：25%～33% 的 ICU 病人存在 IAH，合并 IAH 的死亡率为 30% 显著高于无 IAH 的 11%，任何级别的 IAH 都是死亡率的独立预测因素。
2）处理方案：暂时性腹腔开放。
04. 器官功能障碍
1）危害性：进展到此类患者，其死亡风险极高。
有研究报道：MODS 的总体死亡率为 49.3%，其中发生 2 个器官功能衰竭者死亡率 17.8%，3 个器官衰竭者为 47.1%，4 个器官衰竭者为 77.0%，而发生 ≥ 5 个器官功能衰竭者，死亡率高达 87.9%。
2）关键点：早期识别和干预，是有效治疗，可降低死亡率。
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早期识别和诊断的 4 大要点
01. 关注术后腹部体征的变化
1）术后引流情况，时间长，引流较多的脓液或者肠液。
2）检查切口部位是否有疼痛和红肿、蜂窝织炎、延迟愈合、切口与腹腔引流液性质以及筋膜层愈合情况。
3）腹部触诊，警惕腹肌紧张或者僵硬者。
02. 关注术后生命体征和器官功能的变化
1）术后不明原因的心动过速或者呼吸急促。
2）低血压。
3）及早识别脓毒症（神志改变、收缩压 ≤ 100 mmHg、呼吸频率 ≥ 22 次/min）。
03. 关注感染指标的变化：多次连续监测感染指标，常用的有降钙素原、C 反应蛋白、白细胞等。
04. 关注术后影像学变化：可选用的有腹部 B 超、X 线平片及 CT 扫描等。
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处置术后腹腔感染的 3 大策略
01. 抗菌药的使用
1）对于表现脓毒症或者伴随休克的，尽早在 1 h 内开始经验性抗感染治疗；有研究报道：抗菌药物治疗每延迟 1 h，死亡率将增加 7%。
2）明确感染者，尽早给予抗菌药物，早期经验性抗菌药物首选广谱抗菌方案，应基于耐药菌流行情况选择合适的抗菌药物。
3）感染控制后，仍需坚持用药 5~7 天以上，并及时进行评估。
02. 抗感染治疗的策略：
1）原则：递增式策略。
2）准备：明确感染的来源。是腹腔脓肿、漏出消化液还是坏死组织导致的感染，以决定采取合适的感染源控制措施来引流脓腔或者消化液、清除坏死组织、行结肠或小肠造口转流消化液等。
3）方法：首选微创方式改善引流，建立主动引流途径；对于主动引流未能控制感染源时行手术引流，在手术过程应遵守损伤控制原则；对于合并有 IAH/ACS 以及需要再次或者多次剖腹探查的病人应该积极行腹腔开放疗法。
03. 多学科协同诊治
包括外科、ICU、感染科、营养科等多学科的通力协作。
关注肠内营养的重要性，不仅能提高营养底物、改善机体代谢功能和纠正负氮平衡，而且具有改善肠屏障功能、减少细菌易位、维护器官功能以及改善免疫调控等作用。
在腹腔感染迁延过程中，肠内营养是预防并且也是治疗 CCI 的关键措施之一。
题图 | 站酷海洛
