通信作者：杜正贵教授
共同第一作者：李田园医生
【引用本文】杜正贵，李田园，梁法清，等. 腔镜乳腺癌手术应用现状及展望[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(11):1206-1210.
腔镜技术具有创伤小、恢复快、美容学效果好等优点。传统乳腺腔镜技术由于建腔困难，难以开展。随着逆序法、辅助孔、降落伞法补片缝合、术后调整等理论的提出，乳腺腔镜技术不断发展、成熟，现已成功开展多种术式，提高其安全性和美容学结局，并可开展日间手术。理论创新下的乳腺腔镜技术有更广泛的手术适应人群，且手术效率和美容学效果提高、外科学及肿瘤学安全性有保证，使其不断普及与开展。期待未来开展大量高质量的临床试验，以期为腔镜乳腺癌手术的应用提供更高级别循证医学证据支持。
基金项目：四川省科技厅基金项目（No.2022NSFSC0744）
作者单位：四川大学华西医院普通外科 乳腺疾病中心，四川成都 610041
通信作者：杜正贵，E-mail: docduzg@163.com
注：杜正贵和李田园对本文具有同等贡献，为共同第一作者
1 乳腺腔镜技术的起源
腔镜在乳腺疾病治疗中首次应用于乳房整形手术，1992年Kompatscher在腔镜下取出隆乳后包膜挛缩的假体［4］。随后乳腺腔镜技术逐渐应用于腋窝淋巴结清扫术、保乳术、保留乳头乳晕皮下腺体切除术（nipple-sparing-mastectomy，NSM）等术式［5］。我国腔镜技术于21世纪初开始发展，以姜军、骆成玉为代表的团队进行了腔镜下乳腺肿瘤切除等乳腺腔镜手术的探索和研究［6-7］。2009年，我国发表1部乳腺腔镜手术相关指南——《治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南（2008）》［8］。传统乳腺腔镜技术主要用于保乳术和假体乳房重建术。前者多采用腋窝及乳晕弧形双切口，未在美学效果上有明显获益；腔镜下假体乳房重建术也面临着建腔难、视野暴露不佳、耗时长等困难。
2 腔镜在乳腺癌保乳术中发展与应用
2.1 传统的腔镜保乳术 传统的腔镜保乳手术多采用双切口，腋窝切口用于行前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术，当肿瘤位于乳房内下象限或下部时，则需再行乳晕旁切口或下皱襞切口以切除肿瘤［9-10］。虽然既往研究结果显示，与开放保乳术相比，传统腔镜保乳术有更好的术后美容学效果和病人满意度，但从文献中的术中照片中来看，其切口、瘢痕与开放保乳手术相差无几。双切口的手术方式失去了腔镜手术创伤小、美容学效果好的优势，且手术时间显著高于开放保乳术，差异有统计学意义（152.3 min vs. 127.7 min，P＜0.001）［11］。非腋窝切口的单切口术式也有文献报告，如Wang等［12］采用胸大肌外缘，陈洁团队［13］采用环乳晕（或乳房）的单切口行非充气法腔镜保乳术，短期随访内均报告了腔镜组有更好的美容学效果和满意度，但非腋窝切口的单切口多使用悬吊法，暴露空间有限，且需要特殊器械，两种术式的手术时长均高于开放手术，差异有统计学意义；且乳晕或乳房处切口可能会离断皮瓣血供，增加皮瓣及乳头乳晕缺血坏死的风险；另外，以上两种术式的切口若需行腋窝手术均存在较大难度，尤其是腋窝淋巴结清扫术。因此，以上两种术式较难推广应用。
2.2 理论创新下的腔镜保乳术 笔者团队提出采用腋窝单切口行腔镜保乳术，相比于其他部位单切口，腋窝单切口的优势为：（1）路径短，创伤小。如果使用单切口，无论将切口设计在外侧、乳晕还是下皱襞，手术过程中均需分别游离至腋窝和肿瘤所在部位，形成三角形的两条边，而腋窝切口却仅需从腋窝游离至肿瘤所在部位，根据三角形两边之和大于第三边的原理，非腋窝单切口创面会大于腋窝单切口，因此腋窝切口是单切口保乳手术创伤最小的切口选择。（2）腋窝手术彻底、高效。选择其他单切口路径，腋窝手术相对困难，目前尚需临床试验证实腋窝手术的安全性，如乳晕单切口和侧胸壁切口行前哨淋巴结活检术是否安全、精准还未经证实，且手术难度较高，耗时较长。腋窝单切口可在直视下行腋窝手术，与开放手术中腋窝处理方式相同，因此在腋窝手术上没有学习曲线，且手术彻底、高效。（3）美容学效果较好。腋窝切口可以做在腋窝皱襞处，愈合后无瘢痕，且乳房表面无痕，相对于侧胸壁切口和乳晕切口美容学获益更大。
腔镜手术行腋窝单切口的难点在于肿瘤切除较困难。有研究结果发现，腔镜手术行腋窝切口入路时肿瘤切除方向为斜向切除，完整切除肿瘤会导致正常腺体丢失过多，从而导致术后乳房外形不佳；若过分注意正常腺体保留量，易导致肿瘤不完整切除，从而增加扩切次数和术后肿瘤复发的风险，同时单腋窝切口存在手术器械互相干扰的现象，即“筷子效应”，影响手术效率，增加手术时间。
为了解决上述难点，笔者团队提出“华西三号孔”理论，即在肿瘤表面靠腋窝处皮肤做一直径5 mm左右小切口，于此切口置入电刀，使单孔操作变为双孔操作，延长电刀长度的同时改变切割方向，在CO2充气提供清晰视野的帮助下实现直视视角，完成肿瘤的精准切除［14-16］。该创新理论有效避免了正常腺体的大量丢失和单腋窝切口带来的“筷子效应”，缩短了手术时间，达到了和开放手术相似的效率。且华西三号孔直径仅约5 mm，不影响术后美学效果，并有利于术中放置钛夹定位以及腋窝切口与华西三号孔“双孔下”的腺体缝合整形。有临床研究结果证实基于该理论的腔镜保乳手术切口隐蔽，术后美学效果好，未出现明显术后并发症，在随访期间未出现肿瘤局部复发或远处转移［14］。单腋窝切口联合华西三号孔的手术方法也存在弊端，在切除内下象限肿瘤时由于路径较长会增加腺体创伤，但对于追求乳房无痕的病人也是一种可以尝试的术式。如何实现内下象限创伤小的手术方法还有待探索。
3 腔镜在假体乳房重建术中发展与应用
3.1 传统的腔镜假体乳房重建术 乳腺外科医生已通过大量临床实践探索腔镜下腺体完整切除的方法。悬吊法采用特制拉钩来牵引组织，虽能提供较大的牵引力，方便解剖游离，但是需要特殊器械，且提供的空间与视野有限。充气法通过气体膨胀虽能提供较完整的视野，但完成皮瓣游离后，再游离深层结构时较困难，尤其是胸肌后假体乳房重建。两种方法各有优点，悬吊法有“暴”，即拉钩产生较大的组织牵引力；充气法有“露”，即气体膨胀产生的可见空间。从理论上讲，二者结合可达到外科手术最重要的原则，即“暴露”，从而可以充分自如地行腔镜下乳腺切除后假体乳房重建术，然而充气法和悬吊法的操作原理相悖，悬吊法由于拉钩的使用，腋窝切口需处于开放状态，而充气法需要通过切口保护套封闭腋窝从而产生密闭的操作空间，因此较难将悬吊法和充气法的优点合二为一。
基于前述原因，有学者提出溶脂法。Lai等［17-18］利用溶脂法联合牵开器行腋窝单切口腔镜NSM一期假体乳房重建，平均手术时长（244.3±82.8） min，使用单端口3D腔镜技术后可将时间缩短至（159±33） min。Lee等［19］利用溶脂法联合充气法行腔镜NSM一期假体乳房重建，平均手术时长长于开放NSM［（269.1±39.6） min vs. （235.9±43.8） min］，差异有统计学意义。屈翔团队采用溶脂法联合充气和悬吊法进行腔镜下NSM一期假体乳房重建，平均手术时长（313.4±11.7） min［20］。与开放手术相比，腔镜下假体乳房重建术切口小、恢复快、美容学效果好，病人术后满意度更高，未增加乳腺癌局部复发和远处转移的风险［21-22］。且溶脂法作为较简单的建腔方式容易被初学者掌握，去掉脂肪后各解剖层次清晰显示，有助于识别和保护重要的血管与神经［23］。但溶脂法的应用仍存在较大问题，首先是手术时间长，上述研究中腔镜手术时间均长于开放手术，术后出血和感染风险增加。其次是肿瘤安全性有争议，缺乏高质量临床试验证实。有学者认为溶脂过程会破坏肿瘤原发灶，使肿瘤细胞扩散入血，增加局部复发和远处转移的风险；负压吸引会造成淋巴结丢失，影响腋窝淋巴结分期的准确性和治疗方案的确定。这些问题使溶脂法腔镜乳腺手术几乎仅局限应用于男性乳腺切除术和腋窝前哨淋巴结活检术［15］。
在此情形下，机器人手术系统因为器械臂灵活、三维可视化、智能导航、可远程手术等优点被关注。Toesca等［24］和Lai等［25］分别用机器人手术系统辅助NSM一期假体乳房重建，开展小样本前瞻性随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），结果发现其并发症发生率较低，且术后美容学效果较好。但机器人手术系统耗时长、费用高、操作复杂，因此在全球范围内鲜有医疗中心开展，临床研究较少，肿瘤学安全性也因样本量少未经证实，从而难以在乳腺癌外科治疗中普及。
3.2 理论创新下的腔镜假体乳房重建术 笔者团队结合临床经验不断总结与创新，提出了“逆序法”“华西一号孔”“降落伞法补片缝合”“术后调整”等多项理论，开展腋窝入路逆序法保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术，并经临床试验证实其可行性与安全性。
传统腔镜乳房重建术的操作顺序为由浅至深，但按照此顺序解剖时，已经分离的组织会在重力作用下出现下坠，干扰术者视野，增加操作难度。且悬吊法建腔时拉钩作为辅助工具不能与皮瓣完全贴服。笔者团队采用CO2充气法建腔，既构建较大的操作空间，实现了“露”，又通过CO2作为无形的拉钩替代悬吊法中的有型实物拉钩，利用气体膨胀支撑起相应组织器官，实现了“暴”，这样就无需打开腋窝的切口，实现了悬吊法和充气法的合二为一［26］。为了充分利用气体支撑起不同层面的组织，笔者团队提出改变传统的解剖顺序，由深向浅解剖，并命名为“逆序法”，实现了各个层面高效、清晰、无需特殊器械及助手的解剖游离。CO2作为万能的气体拉钩有以下优势：（1）气体无色透明，不遮挡术者视野。（2）气体比传统拉钩产生更均匀、更稳定的张力，能保证皮瓣均一，有效避免皮瓣血供损伤。（3）气体与术者的操作“如影随形”，术中无需再随时调整拉钩，提高手术效率。（4）气体是无形的，避免与手术器械相互干扰，为术者提供开阔的视野和操作空间。
腋窝单切口入路的手术方式因电刀长度和方向问题导致乳房内下象限的腺体较难切除，这种情况尤其存在于乳房体积较大、形态较下垂的病人中，残留的腺体会使局部复发风险增高。因此，笔者团队提出华西一号孔的概念，即在行腔镜皮下层游离时于乳晕外上方取一个直径约2 mm的辅助孔，通过该孔置入电刀以游离内下象限的皮下组织［27］。辅助孔有以下优势：（1）华西一号孔的应用使“单孔”腔镜变为“双孔”腔镜，起到“延长电刀”的作用，使腺体游离方向从垂直皮瓣变为平行皮瓣，可有效解决乳房内下象限难剥离的难题，并有效避免“筷子效应”。（2）直径约
2 mm的切口不影响美学效果，并且乳头乳晕因血供完整保留降低坏死风险。
笔者团队早期通过该方法行腔镜下NSM即刻胸肌前假体联合补片乳房重建术，手术时长161.1（125~201） min，腔镜下NSM联合即刻胸肌后假体+补片乳房重建术手术时长3.0（2.6~3.4） h，腔镜NSM即刻全胸肌后假体乳房重建术单侧与双侧手术时长分别为（179±40.96） min和（271±45.29） min［28］。目前笔者团队已通过逆序法完成腔镜手术例数>1000例，手术时间最短仅60 min。逆序法和辅助孔的应用使腔镜假体乳房重建术进入新的发展阶段，目前国内已初步普及该技术。除腔镜手术，该理论也被运用于机器人手术，可显著提高手术效率，但这种改善与逆序法下腔镜手术的高效率相比似乎优势不明显，因为在此技术加持下，腔镜手术已具备了机器人手术灵活的功能，而机器人手术却有较长的器臂对接时间。
早期的腔镜假体乳房重建术适应人群较少，重建术式几乎全为全胸肌后乳房重建，因此仅适用于体积较小且形态不下垂的乳房。开放手术中有学者提出引入补片，将其缝合在胸大肌远端形成双平面重建方式，从而使乳房呈现出自然的形态。然而仅通过直径5 cm的单腋窝切口缝合补片较困难。笔者团队提出了“降落伞法补片缝合”，即先在体外将补片折叠，于补片四周连接缝线，再通过腋窝切口进入乳腺创腔缝出假体囊袋。助手往四周用力拉紧缝线使补片像降落伞落入缝好的假体囊袋里，术者再缝合补片上缘和胸大肌下缘［16］。降落伞法补片缝合有效避免了补片打结等问题，并扩大了腔镜乳房重建术的适应证，改进后的降落伞法补片缝合使腔镜胸肌前重建术变成了可能。即目前腔镜手术能实现开放手术能实现的所有平面的假体重建术式，拓宽了早期腔镜假体重建术的适应证。
对于形态下垂的乳房，无论双平面重建还是胸肌前重建，皮肤面积均远大于假体表面积，因此会出现重建乳房皮肤不平整的问题，加之腋窝切口放置假体较困难，无法将假体放到最低点。对于形态不太下垂的乳房，即使在术中可以将假体放置于最低点，重建术后由于肌松药失效，胸大肌恢复收缩性，假体和表面皮肤受到牵拉，可出现假体向上移位、乳头乳晕复合体上移、重建乳房不对称的现象，这种现象在胸肌后双平面假体乳房重建中更为常见。针对这些问题，笔者团队提出术后早期调整的思想，即术后第1天在病人呈站立并向前倾的体位下往乳房创腔里注入空气，使皮瓣与假体、肌肉分离。假体在重力的作用下落至最佳位置，达到自然对称的效果，显著改善术后美容学效果，乳房形态下垂的病人尤其明显，进一步提高这类病人做单侧乳房重建的可能性。
该方法的安全性也已被证实。一项关于使用和不使用补片的乳房切除术后即刻假体乳房重建的短期安全性结局研究结果显示，所有入组病人在3个月的随访期内假体丢失率为9%（95%CI 8%~10%）［29］。Bennett等［30］研究结果显示，假体乳房重建术后2年并发症的总发生率为31.3%，重建失败率为7.1%。一项关于胸肌前假体乳房重建术后中位随访时间21个月的前瞻性研究结果显示，随访期内主要并发症发生率为5.9%，术后3个月假体丢失率为3.1%［31］。笔者团队既往开展的一项关于全胸肌后假体乳房重建的回顾性研究结果显示，术后主要并发症发生率为2.9%，术后30 d假体丢失率为0，术后3个月假体丢失率为2.9%［27］；另一项关于假体乳房重建病人24 h出院安全性和美容学效果的前瞻性研究结果显示，术后主要并发症总发生率为2.8%，术后3个月内假体丢失率为0.5%，3个月后假体丢失率为0.9%［32］。上述数据低于既往开放手术、传统腔镜手术相关研究报告结果，提示笔者团队提出的逆序法腔镜假体乳房重建术可能有更优的安全性。其可能的原因为：（1）逆序法结合充气法能提供良好的暴露视野，能及时处理术中出血，避免术后因大量出血而行二次手术。（2）手术时间的缩短和全程无接触式的手术方式能有效减少感染的发生风险。（3）单腋窝切口无张力，术后切口裂开的可能性较低，同时乳房无切口避免皮瓣血供被破坏，降低皮瓣及乳头乳晕缺血坏死的风险。就肿瘤学安全性考虑，从理论上讲，笔者团队提出的腔镜手术切除范围和层次与改良根治术相同，肿瘤学安全性应和改良根治术相似；从数据上讲，笔者团队已证实倾向性评分匹配前后，腔镜与开放组NSM即刻假体乳房重建术总生存期、无病生存期、局部及区域无复发生存期等差异均无统计学意义［33］，与其余研究报告的结论也相似［34-35］。未来笔者团队会延长随访时间，开展更多的大样本前瞻性研究验证腔镜乳腺癌手术的肿瘤学安全性。
鉴于腔镜技术日渐成熟，且安全性得以证实，笔者团队已常规开展多种术式的日间手术，比传统腔镜、机器人手术有更高的经济效益比，病人可用更少的住院时间和更低的费用即能拥有同样安全的临床结局和更美观的美容学效果［32-33，36-38］。
4 腔镜在背阔肌乳房自体重建术中应用
背阔肌皮瓣因血管蒂恒定、抗感染力强且供区隐蔽，是乳房自体重建术的理想选择［39-40］。传统开放、传统腔镜技术或机器人手术系统下的背阔肌乳房重建术均无法达到背部及乳房表面均无痕，加之手术时间长、费用高。笔者团队提出的逆序法联合辅助孔（华西一号孔、华西二号孔）的创新技术能很好地弥补这些缺点，首次实现单切口入路下乳房及背部均无痕。 理论创新下的乳腺腔镜手术突破了传统腔镜手术的限制，具备适应人群广、手术效率高、经济效益比高、并发症低等优点，肿瘤安全性也初步得到验证，拥有与机器人手术相似的灵活性且费用更低。因此，新腔镜技术基本符合适宜推广的要求，在未来能被很好地推广与普及。当然，乳腺腔镜技术的发展尚且存在一定的挑战：（1）技术要求高。乳腺腔镜手术技术高度专业化，要求医师不仅需要掌握传统的乳腺外科手术技能，还要具备腔镜手术的特殊技能，如精确的手眼协调能力和对腔镜设备的操作熟练度，医师通常需要通过大量的实践熟练掌握技术细节。（2）学习初期手术耗时相对较长。手术中建立操作空间、精确切除肿瘤与腺体等步骤均需要精细操作和额外的时间投入，因此在医师熟练掌握腔镜技术前手术耗时通常较长，这在医疗资源紧张的情况下可能成为限制其推广的因素。（3）推广力度尚不足。由于技术要求高和应用局限性等因素，部分医院和医师可能缺乏开展腔镜手术的动力。（4）缺乏高级别的循证医学证据支持腔镜手术的长期安全性。且与机器人手术相比，腔镜手术仍有无法实现手术数据储存、远程手术或智能导航等局限性。
综上所述，理论创新下的乳腺腔镜技术在提高治疗效果和病人生活质量方面展现出巨大潜力。未来有望通过教育培训、政策支持进一步提升医师腔镜技术水平，克服现有困境，并开展多中心、大样本、前瞻性临床试验提供高级别循证医学证据支持，推动乳腺癌腔镜技术的发展。
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（2024-10-11收稿）
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