通信作者：尹 健
殷竹鸣
【引用本文】殷竹鸣，何珊珊，苏 聪，等. 腔镜腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术技术要点[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(11):1211-1215.
腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣是自体组织乳房重建最常用的术式。经典DIEP皮瓣切取术式需要跨越弓状线的腹直肌前鞘切口，可出现肋间神经过度牵拉等供区损伤，导致腹壁薄弱、膨隆甚至腹壁疝的发生。因此，需探索微创DIEP皮瓣切取技术。腔镜全腹膜外入路（TEP）和机器人辅助经腹腔腹膜前入路（TAPP）是现阶段两种主流的微创DIEP皮瓣切取技术。因为机器人辅助技术耗时长、费用高，并且TAPP入路存在腹腔器官干扰和腹膜损伤，腔镜TEP-DIEP皮瓣切取术更适宜推广应用。经典DIEP皮瓣切取手术适应证均适用于腔镜TEP-DIEP皮瓣切取手术。目前尚缺乏该术式的规范化要求，基于文献报道及实践经验，推荐采用“直角三角形”布孔，镜头推挤法建腔，“两轮法”逆行剥离血管蒂。期待未来开展腔镜TEP-DIEP与传统DIEP皮瓣切取手术的对比研究，为该术式的推广提供循证医学证据。
基金项目：天津市医学重点学科（专科）建设项目（No.TJYXZDXK-009A）；天津市“项目+团队”重点培养专项基金资助项目（No.XB202008）
作者单位：天津医科大学肿瘤医院乳房再造科 国家恶性肿瘤临床医学研究中心（天津） 中国天津乳腺癌防治研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室 中俄乳腺肿瘤整形联合研究中心，天津300060
通信作者：尹健，E-mail：healthyin2018@163.com
1 微创DIEP皮瓣切取术的分类和特点
1.1 微创DIEP皮瓣切取手术的解剖学基础 DIEP皮瓣切取手术主要在3个外科层次中完成，即皮肤和浅筋膜层、深筋膜层（腹直肌腱膜系统）和深筋膜后腹膜外层。Scarpa筋膜浅面和深面的脂肪组织是自体组织乳房重建最需要的组织原材料。组织材料的容积取决于健侧乳房的体积，根据体积=底面积×厚度的计算公式，DIEP皮瓣的切取面积取决于下腹壁浅筋膜脂肪的厚度。东亚人群的脂肪厚度通常偏薄，想要获得足够体积的组织，需要切取足够面积的皮瓣。因此，在第一个层次（皮肤和浅筋膜层）缩短切口，做到“微创”，较难实现。为了达到微创，思考焦点应集中在深筋膜层和深筋膜后腹膜外层。
下腹壁浅血管（superficial inferior epigastric artery，SIEA）皮瓣或者SIEA联合旋髂浅血管供血的皮瓣，由于仅仅在深筋膜浅层剥离，可以避免第二和第三层次的干扰和损伤，理论上是“微创”下腹壁皮瓣切取的发展方向。但是，以SIEA皮瓣为代表的浅筋膜血供优势型皮瓣占比<20%；而且即便是浅层血供优势，临床上主流观点仍推荐采用深浅双重血供的手术策略，即DIEP联合SIEA皮瓣切取，以确保皮瓣能够得到充足的动脉血供和静脉回流，最终得以高质量存活［6-7］。因此，对于大多数下腹壁皮瓣移植乳房重建病例，腹壁下血管束的分离和切取是不可或缺的步骤。
腹壁下血管束主要走行在深筋膜和腹膜之间的疏松结缔组织内，在弓状线附近穿入腹直肌内，绝大多数皮肤穿支是肌皮穿支。因此，要想完整切取DIEP皮瓣血管蒂，腹直肌前鞘切开和肌肉内的分离是不可避免的。相较于第三层次疏松结缔组织内的分离，第二层次内的操作对腹直肌腱膜系统的损伤更加值得关注，因为术后腹壁并发症的发生率取决于腹直肌腱膜系统的强度和完整性。因此，更小的腹直肌前鞘切口、更轻的肋间神经牵拉及更多的第三层次操作是“微创”DIEP皮瓣切取手术的发展方向。
1.2 腔镜技术 2017年，法国学者Stroumza等［8］首先报道了腔镜DIEP皮瓣血管蒂切取的临床前研究。该研究应用腔镜全腹膜外（totally extra-peritoneal，TEP）入路的方法在5具尸体中探索双侧DIEP皮瓣切取的可行性，在解剖学层面证明腹壁下血管主干及其主要分支的暴露和分离可以通过腔镜手术的方式完成。Stroumza团队的Hivelin等［9］于2018年发表文章报告了世界上第1例腔镜腹膜外入路DIEP皮瓣切取手术的临床病例。采用TEP入路疝修补手术的思路，在皮瓣尚未掀起、穿支尚未解剖明确的情况下，在深筋膜后腹膜外层腔镜下显露腹壁下血管主干，在起点处夹闭离断血管后，完整剥离腹壁下血管主干到穿支部位，最后采用显微外科技术分离腹直肌腱膜系统中的穿支走行。美国宾夕法尼亚大学医学院的Kanchwala团队［10-11］开展回顾性研究，系统总结了TEP-DIEP皮瓣切取的优势，包括：（1）减少病人供区疼痛，加速康复。（2）减少术者弯腰分离血管的疲劳。（3）减少肋间神经的术中牵拉，加快腹直肌力量康复。
1.3 机器人辅助技术 2017年，法国Struk等［12］报道应用达芬奇机器人系统辅助TEP-DIEP皮瓣切取的尸体模拟临床前研究，在世界范围内首次尝试应用机器人系统辅助的方式暴露和分离腹壁下血管主干。但是，第1例机器人系统辅助临床病例采用的是经腹腔腹膜前入路（trans-abdominal pre-peritoneal，TAPP）［13］。随后的系列病例报道也证实了三孔机器人系统辅助TAPP-DIEP皮瓣切取术在单侧或双侧DIEP切取手术中的优势［14-17］。机器人的机械臂比腔镜手术器械灵活性更高，腹腔镜视野下可以更准确打开腹膜，在深筋膜后腹膜外层腔隙内暴露和分离腹壁下动脉主干，比腔镜TAPP更有优势。同时，TAPP入路还可同期行预防性双侧卵巢切除术，对于伴有BRCA1/2基因突变的病人，可以减少一次手术负担。
关于TEP和TAPP入路的比较，Manrique等［18］开展的尸体模拟临床前研究结果显示，在机器人辅助手术术中，两种入路的腹直肌前鞘切口长度、血管蒂长度及手术时间差异无统计学意义；由于没有腹腔器官的干扰，机器人TEP-DIEP切取的供区损伤更小，但TEP入路的训练周期和学习曲线更长。另一项回顾性研究结果发现，腔镜TEP-DIEP和机器人辅助TAPP-DIEP的腹直肌腱膜系统损伤相当，但机器人辅助手术耗时更长，费用更高，并且存在腹腔器官干扰和腹膜损伤［10］。因此，腔镜TEP入路的微创DIEP皮瓣切取手术优势显著，更受推荐。
2 腔镜TEP-DIEP皮瓣切取术的适应证和关键步骤
基于目前数量有限的研究报道，结合笔者团队的临床实践经验，笔者对腔镜TEP-DIEP皮瓣切取术的适应证和手术流程总结如下。 2.1 适应证 传统DIEP皮瓣切取术适应证均适用于本术式。根据术前腹壁CT血管造影对供区解剖的分析，腔镜TEP-DIEP皮瓣切取手术的适应证为：（1）单穿支或距离很近的双穿支。（2）腹壁下血管Ⅰ型或Ⅱ型内侧排。（3）穿支在腹直肌内行程短（长度≤3 cm）。
强调单穿支或双穿支距离近，及穿支肌内行程短，是因为术式改良的目标是减小以腹直肌前鞘切口为代表的供区损伤，而更多的穿支和更长的肌内行程需要更长的前鞘切口才能完成血管剥离，与“微创”的目标相悖。但即便是前鞘切口达到4~6 cm，腔镜TEP-DIEP皮瓣切取也能够保护弓状线以下的腹直肌腱膜系统的完整性，从而避免腹壁疝好发部位的供区损伤。腹壁下动脉在腹直肌后方或腹直肌内通常延续为1~3支次级动脉，以Ⅱ型双支型最为常见。与外侧排相比，内侧排的血管走行过程中较少遇到腹直肌运动神经纤维，因此分离内侧排血管对腹直肌运动功能影响较小。鉴于双侧蒂DIEP皮瓣切取术后腹壁膨隆或腹壁疝的发生率是单侧蒂切取术的2倍以上，笔者推荐尽量应用腔镜TEP入路完成DIEP皮瓣血管蒂的切取。考虑到位于皮瓣中央附近且符合最佳适应证条件的血管穿支可能不是最粗大的主要穿支，可以采用皮瓣延迟的策略，即一期手术结扎主要穿支，保留目标穿支，4周后二期行腔镜TEP-DIEP皮瓣切取术，以保证皮瓣灌注充足且供区损伤最小。根据既往研究报道结果和本团队的数据，病人年龄、体重指数（body mass index，BMI）、肿瘤学资料及新辅助治疗情况不会显著增加腔镜TEP-DIEP皮瓣切取术并发症的发生率，但微创术式能够使年龄偏大、超重或肥胖等腹壁疝发生风险较高的病人群体获益。
2.2 TEP-DIEP皮瓣切取术的关键步骤 在DIEP皮瓣切取手术的3个外科层次中，Hivelin等［9］主张先在深筋膜后腹膜外层完成血管蒂的游离，再遵循常规原则在浅筋膜层显露穿支，腹直肌腱膜系统内分离穿支。笔者团队倾向于从穿支终点和主干起点出发的“会师法”策略，即先在腹直肌前鞘表面暴露确认目标穿支后，再在腔镜下完成腹壁下血管主干分离，最后在腹直肌建模系统剥离血管穿支。第一和第二层次的分离与经典DIEP皮瓣切取手术操作基本相同，以下是第三层次中腔镜操作的具体步骤。
2.2.1 布孔 Hivelin等采用的是以脐孔为顶点的钝角三角形布孔方式，即脐孔边缘为观察孔，两侧腹直肌外侧缘与髂前上棘之间分别布置2个操作孔。这种布孔方式适用于先分离腹壁下血管主干的情形，能有效避免器械间“筷子效应”，缺点在于trocar穿透腹膜造成气腹的风险较大。Shakir等［10-11］则是在暴露确认穿支后布孔，方法是在脐上3 cm处设置观察孔，然后沿脐-耻骨联合连线间隔5 cm布置操作孔。这种布孔方式适用于穿支位置位于皮瓣中份的情况，缺点在于只能从血管蒂内侧进行剥离操作。
笔者推荐采用直角三角形布孔，见图1a。直径10 mm镜头trocar放置在穿支同侧腹直肌内侧缘，观察孔具体位置需要根据穿支位置确定，一般应距离穿支穿出腹直肌前鞘位置头侧>5 cm。术者可以先沿腹直肌前鞘表面剥离上腹壁组织，然后在深筋膜表面做切口置入trocar，也可在新脐孔位置直接做直径约2 cm的皮肤切口，直视下分离至腹直肌后间隙，然后置入trocar。第2个trocar应放在腹直肌外侧缘与镜头trocar齐平的位置。充气建腔之后，在腹直肌内侧缘镜头trocar下方5 cm的位置置入第3个trocar。这种布孔方式既能有效避免气腹的风险，又能实现在血管蒂两侧交替分离操作，缺点是“筷子效应”的干扰多于钝角三角形方案。
2.2.2 建腔 与腔镜疝修补术类似，腔镜TEP-DIEP皮瓣切取的建腔方式包括3种，即手指钝性分离法、球囊扩张法和镜头推挤法。笔者团队最常用的是镜头推挤法，即镜头trocar穿入后CO2充气［维持气压在10~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CO2流速为8~10 L/min］，用直径10 mm 30°腔镜镜头沿腹直肌后间隙轻轻推挤，利用气体压力撑开疏松结缔组织。于腹直肌外侧缘置入第2个trocar，用电钩协助剥离建腔并沿途止血。在置入第3个trocar时，建腔完成。建腔过程需要时刻注意避免损伤腹直肌后鞘和腹膜，造成气腹和术腔塌陷。如若发生，需在腹腔气体充分放出后，腔镜下或直视下修补腹膜，修补困难时须转为开放切口修补和皮瓣切取。弓状线以上的术腔较为狭小，操作相对困难，见图1b；当分离到弓状线以下，腔隙变大，但也要避免分离过度，见图1c。
2.2.3 确认目标血管 建腔完成后，术者可发现腹壁下血管束位于视野的上方，即腹直肌的后方。此时需要调整病人体位至头低脚高15°~30°，同时助手调整镜头角度以便于术者完成血管剥离。术者应当沿腹直肌后鞘-腹膜表面层次钝性剥离疏松结缔组织，同时避免小血管出血污染视野。当分离至腹横肌起点时停止该层面解剖，无需暴露腹膜返折线和耻骨梳韧带，此时可以观察到腹壁下动静脉从紧密伴行到相互分开，表明已经接近其起始部位。至此，腹壁下血管束在深筋膜后腹膜外层次的走行已显露完成。
2.2.4 逆行游离血管蒂 完成腹壁下血管束显露和确认后，不要急于夹闭和离断血管起始部，即使该操作可能不会造成皮瓣缺血损伤（因为有腹壁上血供系统逆行返流供血）。建议采用“两轮法”完成血管束的剥离，即先逐一分离、夹闭并离断腹壁下动静脉除目标穿支以外的主要分支，完成一轮血管分离，然后从起始部夹闭并离断腹壁下血管束，用超声刀或双极电凝钳将血管束从腹直肌后方完整游离，见图1d。最后，通过腹直肌前鞘2~3 cm的小切口完成穿支的分离，并从该切口抽出腔镜下分离完成的腹壁下血管主干，见图1e。
3 微创DIEP皮瓣乳房重建术的发展方向
DIEP皮瓣乳房重建术是自体组织乳房重建领域里程碑式的进步，因为其实现了腹直肌腱膜系统的功能保留，无需使用补片加强就能大幅降低腹壁膨隆和腹壁疝的风险［19］。尽管如此，经典DIEP皮瓣切取术仍然无法避免延伸到弓状线以下长度＞10 cm的腹直肌前鞘切口，也无法避免腹直肌外侧缘牵拉造成的运动神经功能障碍；并且将限制病人运动时间＞1个月，瑜伽、普拉提等腹壁拉伸运动需限制>6个月［20］。 腔镜TEP-DIEP皮瓣切取术仅通过4个前鞘小切口
（3个腔镜穿刺孔，1个穿支切取切口）实现了用最小的供区损伤切取足够长度和直径的腹壁下血管蒂，从而避免了术后肋间神经牵拉疼痛、腹直肌失神经萎缩或肌力降低，以及由于弓状线以下的腹直肌前鞘完整性破坏导致的腹壁薄弱、膨隆甚至腹壁疝的发生风险，见图2。虽然目前尚缺乏与传统DIEP皮瓣切取术在腹壁并发症发生率、病人报告结局等方面长期随访对比的研究结果，但腔镜TEP-DIEP皮瓣切取术的微创优势，仍被视为微创DIEP皮瓣乳房重建术的主要发展方向之一。
另一个主要发展方向是机器人辅助DIEP切取技术，但目前主流的TAPP入路并不适合DIEP皮瓣切取，原因是耗时长、费用高，及无法完全避免潜在的腹腔器官物理损伤和生理扰动。然而，单孔机器人辅助TEP-DIEP皮瓣切取综合利用了机器人机械臂灵活、多向运动的优势和TEP入路不干扰腹腔器官的特点，能够实现2个前鞘切口（1个机器人操作切口，1个穿支切取切口）的供区损伤最小化，展现出了良好的应用前景［21］。
参考文献
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（2024-10-08收稿 2024-10-21修回）
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