通信作者：尹杰教授（左上），邢加迪教授（右上），钟宇新教授（左下），王鑫鑫教授（右下）
共同第一作者：（自左上）黄勇、郑智、徐凯、王子健、杜永星、周传永、黄子杰、卢一鸣
【引用本文】黄 勇，郑 智，徐 凯，等. 近端胃切除术不同消化道重建方式临床疗效比较：一项多中心真实世界研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(10):1144-1148,1154.
近端胃切除术不同消化道重建方式临床
疗效比较：一项多中心真实世界研究
黄 勇1a，郑 智1a，徐 凯2，王子健3，杜永星4，周传永2，黄子杰3，卢一鸣4，张 政1b，刘 娟1b，张海翘1a，刘小野1a，王 鹏4，邵欣欣4，谢天宇3，唐 云3，田艳涛4，张 军1a，蔡 军1a，苏向前2，张忠涛1a，邢加迪2，钟宇新4，王鑫鑫3，尹 杰1a
中国实用外科杂志,2024,44(10):1144-1448,1154
目的 对比分析近端胃切除术不同消化道重建方式的临床疗效。方法 回顾性分析2018年1月至2023年12月北京市4所大型三甲医院（首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军总医院第一医学中心）收治的290例行根治性近端胃切除术病人的临床资料。消化道重建方式包括胃食管端侧吻合83例（端侧组），管状胃吻合74例（管胃组），双通道吻合54例（双通道组），食管残胃侧壁吻合56例（SOFY组），双肌瓣吻合23例（Kamikawa组）。比较各组围手术期指标、内镜下反流分级、营养状态指标以及随访和生存情况。随访时间截至2024年4月。结果 各组间淋巴结转移数、二次手术率、≥Ⅲ级并发症发生率、围手术期病死率差异无统计学意义（P>0.05）。端侧组和SOFY组术中出血量高于其他组（P<0.05）；管胃组术后胃管留置时间和住院时间明显长于其他组（P<0.05）；Kamikawa组在淋巴结清扫数和术后并发症发生率方面明显优于其他组（P<0.05）。在术后病死率和复发率方面，端侧组和管胃组高于其他组（P<0.05）。术后B级及以上反流性食管炎发生率为31.1%，SOFY组和Kamikawa组在术后反流进展方面明显优于其他组（P<0.05）。术后1年，管胃组、SOFY组、Kamikawa组完成术后综合征估量表-45评估，在SF-8生活质量、生存状况和生活质量方面3组间差异无统计学意义（P>0.05），在胃肠道症状方面，Kamikawa组明显优于管胃组和SOFY组（P<0.05）。结论 近端胃切除术不同消化道重建方式中，SOFY吻合和Kamikawa吻合具有相近的临床疗效且安全可行，在术后抗反流方面优于其他重建方式。
基金项目：国家自然科学基金项目(No.82300646)；北京市自然科学基金项目（No.7232334）；北京市属医院科研培育项目（No.PX20240103，No.PX2020001）；首都卫生发展科研专项项目（No.2024-2-2028）；北京大学肿瘤医院临床研究青年基金项目（No. QNJJ2022019）；北京市科委AI+健康协同创新培育项目（Z241100007724004）
作者单位：1首都医科大学附属北京友谊医院 a.普通外科 b.消化内科，北京100050；2北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心，北京 100142；3中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京 100853；4中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科，北京 100021
通信作者：尹杰，E-mail: yj232325@sina.com；邢加迪，E-mail: drxingjiadi@bjmu.edu.cn；钟宇新，E-mail: zhongyuxin@cicams.ac.cn；王鑫鑫，E-mail: wangxx@sina.com
注：黄勇、郑智、徐凯、王子健、杜永星、周传永、黄子杰、卢一鸣对本文有同等贡献，为共同第一作者
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组 回顾性分析2018—2023年北京市4所大型三甲医院（首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军总医院第一医学中心）收治的行根治性近端胃切除术病人的临床资料。纳入标准：（1）胃镜和组织病理学诊断为Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG或胃上部癌病人。（2）行根治性近端胃切除术，且术后病理学检查结果证实为R0切除。（3）内镜下非根治性切除后需追加外科手术。（4）临床病理数据完整。排除标准：（1）伴有其他恶性肿瘤者。（2）伴有自身免疫疾病或免疫缺陷性疾病。（3）临床病理数据缺失。根据上述标准，共纳入290例病人。其中男性245例，女性45例。年龄64（34~85）岁。BMI为24.6±3.0。首都医科大学附属北京友谊医院72例［食管残胃侧壁吻合（SOFY）50例、双肌瓣吻合（Kamikawa）22例］，北京大学肿瘤医院76例（端侧吻合17例、管状胃吻合46例、双通道吻合6例、SOFY 6例、Kamikawa1例），中国医学科学院80例（端侧吻合53例、管状胃吻合26例、双通道吻合1例），中国人民解放军总医院第一医学中心62例（端侧吻合13例、管状胃吻合2例、双通道吻合47例）。按消化道重建方式分组如下：胃食管端侧吻合83例（端侧组），管状胃吻合74例（管胃组），双通道吻合54例（双通道组），SOFY吻合56例（SOFY组），Kamikawa吻合23例（Kamikawa组）。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会审批通过（审批号：2022-P2-305-01），所有病人及其家属均知情同意。
1.2 手术方式及分组 所有病人均行近端胃切除术，术中消化道重建方式主要采用胃食管吻合、管状胃吻合、双通道吻合、空肠间置、SOFY吻合、Kamikawa吻合等，其中胃食管吻合与管状胃吻合中包括使用圆形吻合器和直线切割闭合器的不同方式。SOFY吻合：残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工胃底，然后行食管胃侧侧吻合，使食管紧贴胃壁［7］。Kamikawa吻合：在残胃前壁标记“工”字型，打开胃黏膜窗制作浆肌瓣，食管与胃黏膜缝合，最后双肌瓣覆盖食管残端形成“Y”形［8］。
1.3 观察指标 （1）基线情况：年龄、性别、BMI、血红蛋白水平和白蛋白水平（以术前最后一次检查为准）。（2）术前检查：内镜下反流性食管炎分级采用洛杉矶标准，由各中心提供胃镜报告，再由首都医科大学附属北京友谊医院两名高年资消化内科医师统一评估。食管24 h pH值监测、高分辨率测压和CT检查均以术前最后一次检查为准。（3）手术情况：手术时间、术中出血量、消化道重建方式。（4）术后恢复及病理检查：术后胃管留置时间、术后住院时间、术后血常规和营养指标、术后30 d内并发症、肿瘤最大径、TNM分期、淋巴结清扫数目。（5）术后检查：出院前最后一次血常规和营养指标、术后每年内镜检查及反流性食管炎分级、胃切除术后综合征估量表-45 （PGSAS-45）［9-10］。
1.4 随访方法 采用门诊和电话方式进行随访，了解病人术后3、6、12、18、24、36、48、60个月的总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移和术后生活质量情况。随访时间截至2024年4月。
1.5 统计学处理 应用SPSS 27.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，多组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用非参数检验。计数资料之间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
290例病人中行完全腹腔镜手术114例（39.3%），腹腔镜辅助手术137例（47.2%），开放手术24例（8.3%），中转开放手术4例（1.4%），胸腹联合手术11例（3.8%）。术前反流性食管炎发生率为45.9%（133/290），其中A级反流发生率为26.9%（78例），B级为14.1%（41例），C级为3.4%（10例），D级为1.4%（4例）；B级以上反流性食管炎的发生率为18.9%。行D1/D1+淋巴结清扫71例（24.5%），D2淋巴结清扫219例（75.5%）；淋巴结清扫数为（28.0±11.0）枚。肿瘤最大径为（3.2±1.7）cm。胃管留置时间为（5.6±6.0）d，术后住院时间为（10.3±5.8）d。无围手术期死亡病例。 2.1 基线资料比较 不同消化道重建方式病人一般资料中年龄、性别、BMI比较差异无统计学意义（P>0.05），肿瘤最大径、反流性食管炎和TNM分期比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两两比较结果显示，SOFY组与Kamikawa组肿瘤最大径差异无统计学意义（P=0.919），但均与端侧组、管胃组和双通道组差异有统计学意义（P均<0.05）；双通道组反流性食管炎发生率低于其他组（P均<0.05），而其他组间差异无统计学意义（P=0.394）；SOFY组Ⅲ期病例占比显著低于其他组（P<0.05），Kamikawa组Ⅰ期病例占比高于其他组。
2.2 手术及术后情况比较 单因素分析显示，各组间淋巴结转移数、二次手术、≥Ⅲ级并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。不同消化道重建方式病人在手术时间、术中出血、淋巴结清扫数目以及术后并发症方面差异有统计学意义（P<0.05）。两两比较分析结果显示，端侧组在手术时间上明显优于其他组（P<0.05）；端侧组和SOFY组在术中出血量上明显高于其他组（P<0.05）；Kamikawa组在淋巴结清扫数和术后并发症发生率上明显优于其他组（P<0.05）。见表2。
术后住院时间和胃管留置时间采用非参数独立样本检验，差异有统计学意义（P<0.05）。两两比较结果显示，管胃组术后住院时间与端侧组差异无统计学意义，但高于其他组；管胃组胃管留置时间明显高于其他组（P<0.05）。见表2。
多因素分析显示，手术时间、肿瘤最大径、术中出血、TNM病理分期和淋巴结清扫对术后并发症没有显著影响。见表3。
2.3 术后随访情况比较 随访36（3~60）个月，290例病人中258 例（89.0%）获得随访，其中端侧组62例、管胃组67例、双通道组52例、SOFY组54例、Kamikawa组23例。端侧组死亡7例（11.3%），复发7例（11.3%），复发死亡5例（8.1%）；管胃组死亡7例（10.4%），复发8例（11.9%），复发死亡5例（7.5%）；SOFY组死亡1例（1.9%）；其余组无复发、死亡。不同消化道重建方式病人在术后病死率、复发率和复发病死率的差异存在统计学意义（P<0.05）。双通道组、SOFY组和Kamikawa组在病死率、复发率、复发病死率差异无统计学意义（P>0.05），而端侧组和管胃组均高于其他组（P<0.05）。
2.3.1 反流性食管炎随访情况比较 术后1年有胃镜报告45例，其中端侧组6例、管胃组6例、双通道组2例、SOFY组19例和Kamikawa组12例。术前内镜下反流性食管炎分级：A级14例（31.1%）、B级5例（11.1%）、C级2例（4.4%）、D级1例（2.2%）。术后内镜下反流性食管炎分级：A级20例（44.4%）、B级8例（17.8%）、C级4例（8.9%）、D级2例（4.4%）。采用Wilcoxon秩和检验，手术前后内镜下反流分级差异有统计学意义（P<0.05）。术前B级及以上反流性食管炎病人术后均有所好转。9例（20%）病人术后反流减轻，21例（47%）术后反流加重。见表4。术后1年有胃镜报告病例反流进展情况：端侧组5例、管胃组5例、SOFY组6例、Kamikawa组5例，双通道组无进展；反流缓解情况：端侧组1例、管胃组1例、SOFY组6例，Kamikawa组和双通道组无缓解。
2.3.2 营养及生活质量随访情况比较 5组病人的术前血红蛋白和术后白蛋白差异无统计学意义（P>0.05）。SOFY组在血红蛋白减少方面显著低于于管胃组和端侧组（P<0.05）。端侧组、管胃组术后血红蛋白减少明显大于SOFY组（P<0.05）。端侧组、管胃组在术前白蛋白和术后白蛋白减少上显著高于其他组（P<0.05）。见表5。
术后1年共112例完成PGSAS-45评估，其中管胃组50例、SOFY组40例、Kamikawa组22例，在SF-8生活质量、生存状况和生活质量方面3组间差异无统计学意义（P>0.05）。在胃肠道症状方面，Kamikawa组明显优于管胃组和SOFY组（P<0.05）。见表6。
3 讨论
随着胃上部早期胃癌检出率增高，为了尽可能保留胃功能和提高病人术后生活质量，近端胃切除术的应用越来越多，不同消化道重建方式也相继被提出。管胃吻合、双通道吻合、SOFY吻合和Kamikawa吻合是目前应用较广的几种抗反流重建方式。 本研究回顾性分析4所医院手术病人资料，结果显示，相较于其他重建方式，Kamikawa吻合并未明显延长手术时间，分析原因为，虽然Kamikawa吻合对操作熟练度和精细水平要求较高，但目前多数大型医院的胃肠外科中心已度过学习曲线，手术时间有缩减。另外，Kamikawa吻合在术中出血、胃管留置时间和术后并发症方面有显著优势。分析原因为，术中将残胃提出体外制作双肌瓣的时间仅为5~15 min，并且由于浆肌瓣包绕吻合口，吻合口安全性更高，胃管留置时间短，可尽快恢复肠内营养，有效减少了并发症的发生［11］。双通道组、SOFY组和Kamikawa组在术后病死率和复发率上显著低于端侧组和管胃组，结合TNM病理分期和肿瘤最大径数据可看出，这两组病人的肿瘤分期相较于其他组均偏早。这可能是由于SOFY组和Kamikawa组手术指征把握相对更严格。此外，本研究在基线资料可比性方面存在局限性，主要因不同中心、不同手术团队对不同术式的熟练度、倾向性、细节把控均不一致，导致数据存在偏倚。
本研究结果中，近端胃切除术后1年反流性食管炎发生率为75.6%，B级及以上的发生率为31.1%，与国内报道相近，但远高于国外近端胃切除术后反流性食管炎发生率［7，12-13］。分析原因发现，在近端胃癌发病人群中术前反流性食管炎发生率高达45.9%，多以A级为主，而且部分胃癌病人术中发现合并食管裂孔疝。在此背景下，抗反流术式的选择和应用尤为重要，甚至在消化道重建后须加做食管裂孔疝修补和胃底折叠。不同消化道重建方式之间，SOFY组和Kamikawa组在术后反流加重方面明显低于其他组，并且有3例病人从D级、C级减轻为A级，说明该吻合方式具有良好的抗反流效果。同样，在术后营养状态方面，Kamikawa组和SOFY组明显优于端侧组和管胃组，在术后生活质量评估中Kamikawa组病人的胃肠道症状也明显优于管胃组和SOFY组。
综上所述，在近端胃癌根治术中，相较于其他抗反流重建方式，Kamikawa吻合和SOFY吻合在术中出血、淋巴结清扫数、术后并发症发生率和围手术期营养指标上均有明显优势，有效降低了术后反流性食管炎的发生率，有助于改善生活质量。未来仍需要进一步多中心、大样本量、前瞻性的随机对照研究提供更高级别的证据支持。
参考文献
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（2024-07-09收稿 2024-09-01修回）
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