通信作者：杜正贵教授
张 晴医生
【引用本文】张 晴，谢妍妍，梁法清，等. 逆序腔镜和传统开放双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建术疗效对比研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(11):1263-1268.
逆序腔镜和传统开放双乳腺体切除联合全胸肌后
假体乳房重建术疗效对比研究
张 晴，谢妍妍，梁法清，
邬 昊，朱中建，杜正贵
中国实用外科杂志,2024,44(11):1263-1268
目的 比较逆序腔镜和传统开放双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建在外科学安全性、美容学效果及肿瘤学安全性方面的差异。方法 回顾性分析2017-01-01—2022-04-30于四川大学华西医院乳腺疾病中心行双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建手术76例病人的临床资料。所有病人按手术方式分为逆序腔镜组（39例）和传统开放组（37例）。收集并比较两组基线资料、术中资料及术后并发症发生情况，多因素logistic回归分析发生外科学并发症及术后病人对切口不满意的影响因素。结果 两组手术时间差异无统计学意义［逆序腔镜组（314.7±91.8）min vs. 传统开放组（278.5±95.8）min，P=0.097］。与传统开放组相比，逆序腔镜组随访时间更短［76（37，90）个月 vs. 38（27，51）个月］，任何外科学并发症的发生率更低（63.9% vs. 10.3%），Scar-Q评分结果更高［（34.0±8.4）分 vs. （81.2±10.9）分］，Hurris量表、Ueda量表结果更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，逆序腔镜手术是术后发生外科学并发症的独立保护因素（OR=0.07，95%CI 0.01~0.42，P=0.003），是术后病人对切口不满意的独立保护因素（OR=0.06，95%CI 0.01~0.28，P=0.001）。逆序腔镜组有1例病人术后6个月出现胸壁、腋窝及锁骨上局部复发，传统开放组有1例病人术后14个月出现骨转移，两组24个月无病生存率差异无统计学意义（98.7% vs. 97.5%，P=0.648）。结论 逆序腔镜双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建术与传统传统开放手术相比，并发症发生率显著降低，美容学效果显著改善，具备广阔的应用前景。
基金项目：四川省科技厅项目（No.2021YFSC0104）
作者单位：四川大学华西医院普通外科 乳腺疾病中心，四川成都 610041
通信作者：杜正贵，E-mail：docduzg@163.com
1 资料与方法
1.1 研究对象 本研究为回顾性研究。纳入2017-01-01—2022-04-30四川大学华西医院乳腺疾病中心行双乳腺体切除联合全胸肌后IBR的76例病人，按照手术方式分为逆序腔镜组（39例）和传统开放组（37例）。纳入标准：（1）年龄≥18周岁的女性病人。（2）术前影像学检查结果显示肿瘤直径≤5 cm。（3）在新辅助化疗前后没有皮肤、乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）和胸壁侵犯的临床和影像学证据。（4）无多发淋巴结转移证据（N分期为cN0期或cN1期）。（5）术前病理学结果确认为双侧或单侧乳腺癌，或双侧乳腺非典型增生，或有家族史的BRCA1/2突变。排除标准：（1）诊断为Paget病、复发性乳腺癌或有既往胸部放射治疗史。（2）孕妇。（3）美国麻醉学会评分（ASA）>2分。（4）未控制的糖尿病。（5）既往或当前重度吸烟者（吸烟数量>20 支/d）。（6）同侧乳房手术史、单侧乳房重建史、自体重建、单侧乳房重建对侧隆乳、单侧假体重建对侧自体重建或延迟手术。（7）行双乳腺体切除联合胸肌后假体联合补片以及胸肌前假体联合补片重建术。本研究已通过四川大学华西医院伦理委员会审批［No.2021年审（592）号］。
1.2 研究方法 由专科医师或经过培训合格的科研助理收集所有病人的临床数据，包括病人基本信息、基线资料［如年龄、体重指数（body mass index，BMI）、乳房下垂度分级、基础疾病、术前病理学结果等］、手术情况以及随访信息（如外科学安全性、肿瘤学安全性、美容学效果等）。其中，乳房下垂度依据乳房下极超出乳房下皱襞的距离进行评估。0度，即无下垂。Ⅰ度，即轻度下垂，乳房下极超出乳房下皱襞1~2 cm。Ⅱ度，即中度下垂，乳房下极超出乳房下皱襞2~3 cm。需要外科干预的伤口感染、伤口裂开、移植物丢失等定义为主要并发症。仅观察或口服药物就可以控制的伤口感染、血清肿等定义为次要并发症。美容学效果通过病人报告结局（Harris量表）、医生报告结局（Ueda量表）及切口瘢痕Scar-Q评分量表评估。定义Ueda量表和Harris量表均为优秀或良好为术后病人对切口满意，反之则为不满意。包膜挛缩的分级为：Ⅰ级，即乳房外形自然，触摸柔软。Ⅱ级，即乳房形态自然，触摸坚硬。Ⅲ级，即乳房外观变硬，触摸坚硬，触摸时有明显的触痛。Ⅳ级，即乳房外表严重变形，触痛剧烈，且常伴有其他不适。
1.3 手术方法
1.3.1 传统开放组 在行前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术后，腺体全切术采用以下几种切口：放射状侧方切口、肿瘤表面切口、乳晕弧形切口和下皱襞切口。随后，使用电刀分离胸大肌后间隙以形成假体袋，并根据手术计划放置预定大小的假体或组织扩张器，从而完成乳房重建。具体的操作方法见参考文献［8］［8］。
1.3.2 逆序腔镜组 在腋窝处切开一个长度为4~5 cm的切口，首先进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。随后，通过该切口利用CO2气体建立操作空间。腔镜下采用逆序进行解剖，即由深层至浅层进行解剖，首先游离胸大肌后层，其次游离乳房后间隙，最后游离乳房皮下层。此外，在乳晕外上缘切开一个直径约2 mm的切口（命名为“华西一号孔”），通过此切口放入电刀，借此将单孔腔镜转变为多孔腔镜，以使电刀达到“弯曲”的目的，从而快速完整地分离经腋窝切口难以处理的内下象限腺体皮下层［9］。最终，从腋窝切口完整取出腺体，并将假体或扩张器置入胸大肌后层囊袋中［9］。
1.4 随访 随访时间截至2024-08-01，通过病人住院病历系统、门诊就诊及电话随访。
1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均值±标准差表示，比较用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，比较用非参数检验。计数资料用例（%）表示，比较用卡方检验，等级资料的比较用秩和检验。使用单因素和多因素logistic回归分析发生外科学并发症及术后病人对切口满意的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 两组病人年龄、BMI、住院状态、吸烟比例、上下胸围差值、乳房下垂度、病理学检查结果、行乳腺全切术目的、腋窝淋巴结手术、病理T分期、病理N分期、美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分级、雌激素受体（estrogen receptor，ER）阳性、孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性、新辅助化疗、放疗、化疗比例差异无统计学意义（P＞0.05）。传统开放组中位随访时间、内分泌治疗比例、扩张器使用比例高于逆序腔镜组，切除乳头比例低于逆序腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组术中及术后资料比较 逆序腔镜组任何手术相关并发症发生率、主要并发症总发生率、次要并发症总发生率、任何假体相关并发症总发生率低于传统开放组，切口长度短于传统开放组，Scar-Q评分、Hurris量表、Ueda量表结果高于传统开放组，差异有统计学意义(P<0.001)。两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 发生手术相关并发症的影响因素分析 以术后发生手术相关并发症为因变量，以手术年龄、BMI、中位随访时间、住院状态等为自变量行单因素logistic分析，结果显示，术后发生外科学并发症的影响因素为随访时间、手术类型、腋窝淋巴结手术、重建植入物类型、放疗、内分泌治疗和新辅助化疗（P＜0.05）。将上述影响因素作为自变量纳入多因素logistic分析，结果显示逆序腔镜手术（OR=0.07，95%CI 0.01~0.42，P=0.003）是术后发生手术相关并发症的独立保护因素。见表3。
2.4 术后病人对切口不满意的影响因素分析 以病人对切口不满意为因变量，以手术类型、年龄、BMI等为自变量行单因素logistic回归分析，结果显示，术后病人满意度的影响因素为手术类型、随访时间、行乳腺全切术的目的、重建植入物类型、放疗、内分泌治疗（P＜0.05）。将上述影响因素作为自变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示逆序腔镜手术（OR=0.06，95%CI 0.01~0.28，P=0.001）是术后病人对切口不满意的独立保护因素。见表4。
2.5 两组病人随访情况比较 随访过程中所有接受双侧胸肌后IBR联合扩张器植入术的病人均已将扩张器替换为假体。传统开放组有1例病人术后14个月出现骨转移，给予内分泌治疗；逆序腔镜组有1例病人术后6个月出现胸壁、腋窝及锁骨上局部复发，予再次手术治疗。逆序腔镜组和传统开放组的24个月无病生存率分别为98.7%和97.5%，差异无统计学意义（χ2=0.732，P=0.648）。
3 讨论
笔者团队创新性地提出“逆序法”和“华西一号孔”，巧妙地运用CO2作为万能拉钩，既能撑开操作空间，又能提供清晰的手术视野和均匀的张力［10］。此技术利用气体的压力与组织自身的重力进行分层解剖，帮助术者顺利且轻松地完成乳房全切，从而有效缩短手术时间并提高手术效率。Qiu等［11］报告60例平均年龄（40.4±10.3）岁接受逆序法腔镜乳房皮下腺体切除联合即刻胸肌前假体乳房重建病人的临床结局，结果发现，单侧和双侧手术平均时间分别为（156.5±48.3） min和（191.3±36.1） min。手术总并发症发生率为13.3%，其中75%为轻微并发症。Qiu等［12］报告33例接受逆序法腔镜单侧假体乳房重建对侧隆乳病人的临床结局，结果发现平均手术时间（165.1±36.1）min，总手术并发症发生率为18.2%，所有并发症均轻微，包括经压迫止血的出血（3.0%），经口服抗生素治愈的切口感染（9.1%），自愈性NAC缺血（6.1%）。提示逆序法腔镜手术安全可行。 在外科安全性方面，由于不同研究对并发症的定义不同，既往研究报道的乳房重建后并发症发生率存在较大差异，总体发生率为5.8%~52%［13-14］。本研究结果发现，逆序腔镜组术后并发症发生率显著低于传统开放组，差异有统计学意义；且多因素logistic回归分析发现，逆序腔镜手术是术后发生外科学并发症的独立保护因素。一方面，逆序腔镜手术无乳房表面切口，避免伤口裂开的风险；另一方面，腔镜技术具有放大效应，增强了可视化功能，帮助术者对乳房进行更为精细的解剖评估，从而提高保存皮下血管的可能性，降低皮肤缺血性坏死的发生风险。此外，逆序腔镜手术选择腋窝切口，距NAC较远，传统开放手术的放射状切口与NAC距离较近，增加了NAC缺血的发生风险。
在美容学效果方面，病人报告的美容学结果（Harris评分）和医生评价的美容学结果（Ueda评分）均显示，逆序腔镜组的术后美容学效果优于传统开放组，且多因素logistic回归分析发现，逆序腔镜手术是术后病人对切口不满意的独立保护因素。逆序腔镜法通过腋窝切口进行手术，避免乳房表面留有切口及瘢痕［15］。此外，与传统开放手术相比，逆序腔镜手术创伤较小，使病人能够在术后尽早恢复功能锻炼，有利于病人心理恢复并维持乳房形态。在肿瘤学安全性方面，逆序腔镜组有1例病人在术后6个月出现局部复发，传统开放组有1例病人在术后14个月出现转移，两组病人的24个月无病生存率差异无统计学意义，进一步验证了逆序腔镜手术的安全性较好。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚，影响结果的普遍适用性。其次，本研究的样本量较小，可能限制了结果的科学性。最后，本研究的随访时间相对较短，可能影响对远期效果的评估。
综上所述，与传统开放手术相比，逆序腔镜双乳腺体切除联合全胸肌后IBR无需特殊手术器械，手术时间未延长，且显著降低术后并发症的发生率，并提升美容学效果。但本研究结论仍需多中心前瞻性研究进一步验证。
参考文献
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（2024-08-12收稿 2024-10-08修回）
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