通信作者：杨慧琪教授（上左），吴继敏教授（上中），尹杰教授（上右），刘殿刚教授（下左），田广健教授（下中），伍冀湘教授（下右）
共同第一作者：杜华栋（左），刘小莉（中），聂玉胜（右）
【引用本文】杜华栋，刘小莉，聂玉胜，等. 生物补片与合成补片用于腹腔镜食管裂孔疝修补术短期临床疗效及安全性比较：一项多中心对照研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(4):447-451.
目的 比较生物补片与合成补片在腹腔镜食管裂孔疝修补术中的短期临床疗效和安全性。方法 前瞻性纳入2020年1月至2022年12月北京市6家医院收治的共298例行腹腔镜食管裂孔疝修补术病人，按术中应用补片类型分为生物补片组和合成补片组，各149例。术后6、12个月通过电话或门诊随访收集相关资料。结果 随访12个月，生物补片组失访14例，合成补片组失访12例。生物补片组与合成补片组术后12个月的复发率差异无统计学意义［2.2%（3/135） vs. 2.9%（4/137），P=0.716）］，且随访期间两组病人均未发生并发症。在症状改善方面，两组病人术前与术后症状评分变化（包括胸骨后烧灼感、反流、嗳气、胸痛、早饱以及吞咽困难）比较差异无统计学意义（P>0.05）。此外，两组病人在生活质量评分方面，包括术前及术后12个月的生理机能、生理功能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康及健康变化等维度，比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。结论 在腹腔镜食管裂孔疝修补术中，生物补片和合成补片在术后短期复发率、改善术后症状及提升生活质量方面具有相似效果。
基金项目：北京市卫生健康委员会首都卫生发展科研专项（自主创新）资助（No.首发2020-2-2035）
作者单位：1首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科，北京 100043；2火箭军特色医学中心胃食管外科，北京 100088；3首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京100050；4首都医科大学宣武医院普通外科，北京100053；5首都医科大学附属北京潞河医院普外科，北京 101149；6首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730
通信作者：杨慧琪，E-mail：yang.huiqi@qq.com；吴继敏，E-mail：drjiminwu@126.com；尹杰，E-mail：yj232325@sina.com；刘殿刚，E-mail：liudiangang01@gmail.com；田广健，E-mail：lhyytgj@sina.com；伍冀湘，E-mail：wjx_trpw@ 163. com
注：杜华栋、刘小莉和聂玉胜对本文有同等贡献，均为共同第一作者
1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性纳入2020年1月至2022年12月北京市6家医院（首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科、火箭军特色医学中心胃食管外科、首都医科大学附属北京友谊医院普外科、首都医科大学宣武医院普通外科、首都医科大学附属北京潞河医院普外科、首都医科大学附属北京同仁医院普外科）收治的共298例行腹腔镜食管裂孔疝修补术（laparoscopic hiatal hernia repair，LHHR）病人。按照术中应用补片类型分为生物补片组（使用非交联生物补片）和合成补片组（使用聚丙烯防粘连补片），各149例。入组标准：（1）行LHHR。（2）美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ~Ⅲ级。（3）能够积极配合临床随访。排除标准：（1）食管裂孔疝复发。（2）严重心肺及肝肾功能不全。（3）恶性肿瘤。（4）判断能力异常或精神疾病等无法配合研究者。 研究方案通过首都医科大学附属北京朝阳医院医学伦理委员会审批（批号No.2020-科-289）。所有病人入组前均签署知情同意书。研究项目在中国临床试验注册中心ChiCTR进行注册，注册号为ChiCTR2000041410。
1.2 观察指标 观察指标分为基线指标、随访指标和评价指标三部分。术后6、12个月，通过电话或门诊随访方式收集病人相关资料。（1）基线指标包括人口学指标（年龄、性别、BMI），检查指标（胃镜、上消化道造影）以及术中指标［术前是否服用质子泵抑制剂（PPI）、食管裂孔疝诊断类型等］。（2）随访指标着重于评估术后病人的恢复和生活质量，包括术前和术后主观症状评分，如胸骨后烧灼感、反流、嗳气、胸痛、早饱、吞咽困难等，使用视觉模拟评分法（VAS）和健康状况调查问卷（SF-36）问卷对病人术后生活质量进行评分。同时，还收集术后客观指标，如上消化道造影和胃镜检查结果。（3）评价指标包括疗效和安全性评价指标。疗效评价指标分为主要和次要疗效评价指标。主要疗效评价指标为食管裂孔疝术后复发率，通过术后6、12个月的胃镜和上消化道钡餐造影检查明确有无复发。次要疗效评价指标包括主要症状的改善（以问卷调查的方式评估主观症状的改善，主要包括反酸、胸骨后烧灼感、胸痛、上腹痛、胸闷或咳喘等）和生活质量的改善（使用SF-36问卷）。安全性评价指标为补片相关并发症发生率，包括补片侵蚀导致的吞咽困难、胃或食管穿孔等并发症。
1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。对于定量数据，如符合正态分布，使用均值±标准差描述，通过独立样本t检验比较组间差异；如不符合正态分布，使用中位数（四分位间距）描述，并采用Wilcoxon检验进行组间比较。对于分类（定性）数据，则采用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。主要结局指标的分析遵循意向分析原则，以食管裂孔疝治疗效果为评价标准。统计学检验的显著性水平设定为双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料比较 两组病人在年龄、BMI、术前是否服用PPI和食管裂孔疝分型方面差异无统计学意义（P>0.05），仅在性别方面差异具有统计学意义（P=0.005）。见表1。
2.2 治疗效果比较 随访至术后12个月，失访26例，其中生物补片组失访14例，合成补片组失访12例。生物补片组复发率为2.2%（3/135），合成补片组为2.9%（4/137），组间复发率差异均无统计学意义（P=0.716）。随访期间，两组病人均未发生并发症。
2.3 两组病人症状改善及生活质量情况比较 以获得随访并取得有效评分数据的病例为研究对象。
2.3.1 症状评分 （1）术前症状评分比较：生物补片与合成补片组病人术前症状表现相似，各症状差异均不具有统计学意义（P>0.05）。见表2。（2）术后12个月，生物补片组和合成补片组病人症状改善（即术前与术后12个月症状评分差值）差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3.2 生活质量 （1）术前生活质量评分：生物补片组和合成补片组各项生活质量评分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。（2）术后12个月生活质量改善（即术前与术后12个月生活质量评分差值）：生物补片组与合成补片组病人的各项生活质量指标改善差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
本研究中使用合成补片与生物补片的病人基线资料中除性别外其余指标差异无统计学意义，其中年龄和食管裂孔类型采用了不同于既往研究的分类方法。关于年龄选择50岁作为分界点是基于多方面考虑。这一年龄标志着病人进入中老年阶段，伴随着生理、代谢以及疾病风险的显著变化［7］。在手术治疗和疾病管理方面，年龄>50岁的病人往往面临与年轻病人不同的风险和恢复模式［8-9］。因此，按50岁对病人年龄分类后进行比较，有助于消除年龄对主要研究因素的影响。而将食管裂孔疝的诊断类型分为滑动型疝及其他类型（食管旁疝和巨大食管裂孔疝），这一分类反映了疝病的解剖学特点和手术修复的复杂性［10］。滑动型食管裂孔疝是最常见的类型，通常涉及部分胃底通过食管裂孔向上滑动，但胃底仍处于食管胃结合部之下［11］；而食管旁疝及巨大裂孔疝的特征则是胃底经膈食管膜缺损向上疝出，这可能需要更复杂的手术干预［12-13］。尽管如此，从使用补片的角度，无论是食管旁疝还是巨大食管裂孔疝，治疗的目标均在于有效地加固裂孔区域，降低复发风险。此外，根据既往文献报道，在食管裂孔疝修补术的范畴内，性别作为预后影响因素的作用并不显著［14-15］。 在术后复发方面，合成补片组在术后12个月的复发率略高于生物补片组，但差异无统计学意义（P=0.716），表明在短期观察中，使用生物补片与合成补片进行食管裂孔疝修补所达到预防复发效果相近。这一结果与Watson等［6］的研究相似。该研究通过一项多中心前瞻性双盲随机对照试验，对比了在巨大食管裂孔疝修补手术中应用可吸收补片与不可吸收补片的临床效果，随访时间最长为5年，未发现两种补片修补方法在食管裂孔疝复发率方面存在差异。在症状改善方面，生物补片组与合成补片组的术前症状评分及术后12个月的症状改善差异均无统计学意义。这与Watson等［6］的长期随访结果一致。这可能反映出食管裂孔疝修补手术本身对症状改善起关键作用，而补片材料的选择对症状改善的直接影响较小。同样，在生活质量方面，合成补片组与生物补片组病人术后12个月各项生活质量指标的改善差异亦无统计学意义。既往的多数研究也未能证实不同补片材料对病人术后生活质量有显著影响［16-17］。这可能因为生活质量的改善主要由疾病的有效治疗及症状的缓解所驱动，而修补材料没有引起明显的不适如疼痛或异物感等。此外，在一定程度上也反映了目前所使用的生物补片和合成补片在生物相容性、耐久性等方面的优化，在临床应用中表现出相近的效果［18-19］。这一发现对于外科医师在制定治疗方案时具有参考价值，即：在选择补片材料时可更多考虑病人的具体情况和偏好，而不必过分担忧不同材料对术后生活质量改善的影响。未来的研究将进一步探讨不同补片材料在提高特定生活质量维度上的潜在差异，以优化治疗策略。
既往部分研究认为合成补片可能导致严重的并发症如侵蚀或狭窄等，外科医师在选择合成补片时持谨慎态度，引发了关于修补材料选择的争议［20-21］。但本研究结果中两组病人在随访期间均未发生补片相关并发症。笔者认为，合成补片引起的并发症并不能完全归因于材料本身。近年来，随着食管裂孔疝专用防粘连补片用于临床，以及手术操作逐步规范化（如补片放置平整、上缘与食管后壁保留适当的距离等），合成补片修补也获得了良好效果［20］。当然，这还需要长期随访来进一步验证。
本研究存在一定的局限性。首先，随访观察期仅为12个月，对于评估补片材料在更长时间内的效果及潜在并发症的风险，尚不充分。未来的研究将继续延长随访时间，以便更准确地评估长期效果和安全性。其次，多中心研究在质量控制方面可能存在偏倚。参与研究的部分外科医师在选择补片时可能受其既往临床经验的影响，引入选择偏倚，这可能影响研究结果的客观性和普遍适用性。此外，尽管样本量相对较大，但在一些特定亚组的分析中可能仍缺乏足够的统计能力，未来的研究可以考虑增加样本量，以便进行更为细致的亚组分析。
综上所述，本研究通过比较生物补片与合成补片在食管裂孔疝修补术中的短期疗效与安全性，为临床医生选择合适的补片材料提供证据参考，以使病人达到更佳的术后恢复和生活质量作为目标。未来的研究需进一步探讨不同类型补片的长期疗效与安全性，深化对食管裂孔疝修补术最佳实践的理解。
参考文献
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（2024-02-15收稿 2024-03-26修回）
【文后评论】 本文是一项比较生物补片与合成补片在腹腔镜食管裂孔疝修补术中的短期临床疗效和安全性的多中心对照研究，历时3年，纳入了6家医院298例病人的临床资料，在目前国内同类临床研究中无论是样本量还是参与研究的单位数量均处于前列，故研究结果具有较高的参考价值。但须明确此研究的立项背景，其于2019年获批，当时生物补片在食管裂孔疝修补术的应用较少，仍有部分外科医师质疑生物补片的强度是否可以有效修补食管裂孔疝，尤其是对于缺损较大的Ⅲ、Ⅳ型疝。开展研究的初衷之一是探究食管裂孔疝修补术中应用生物补片是否可以达到合成补片的疗效，故在试验设计中将合成补片作为食管裂孔疝修补术的“金标准”进行对照。而且，文章中的随访数据只展示了该研究项目的初步结果，即术后1年内的短期疗效和安全性。随着食管裂孔疝修补技术的普及和推广，疝外科医师越来越关注是否所有的食管裂孔疝修补均需要使用补片，较小的食管裂孔缺损疝修补术中应用生物补片是否更具有优势，较大的食管裂孔疝修补中生物补片与合成补片的远期疗效和安全性如何？这些问题的答案需要积累更多的临床资料以及临床研究验证。令人欣慰的是，该项目的研究团队仍然在推进相关研究的持续开展，期待相关研究结果尽早与读者分享。
中国医科大学附属第四医院 李航宇
本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
