通信作者：王道荣教授
共同第一作者：姜明瑞医生（左），周家杰医生（右）
【引用本文】姜明瑞，周家杰，孙龙和，等. 基于倾向性评分匹配对比腹腔镜远端胃切除术改良与传统Billroth Ⅱ式吻合的临床效果[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(10):1149-1154.
目的 比较分析腹腔镜远端胃切除术中采取改良Billroth Ⅱ式吻合（即R法吻合）与传统Billroth Ⅱ式吻合完成消化道重建的临床效果。方法 回顾性分析2020年7月至2023年3月苏北人民医院普外科收治的445例行腹腔镜远端胃切除术的胃癌病人的临床病理资料，消化道重建中采取的吻合方式分为R法吻合（R组，115例）和传统Billroth Ⅱ式吻合（传统组，330例）。传统组中包括单纯行Billroth Ⅱ式吻合（BⅡ亚组，116例）和Billroth Ⅱ+Braun吻合（B+B亚组，114例）。比较各组病人的手术相关指标及术后并发症发生情况。结果 所有病人均顺利完成手术。R组的吻合时间少于传统组及BⅡ亚组、B+B亚组，差异有统计学意义［（31.3±4.4）min vs. （33.9±5.5）min vs. （34.6±5.1）min vs.（33.3±5.8）min，P<0.05］，在术中出血量、淋巴结清扫数、术后排气时间、胃管留置时间、进流食时间及术后住院时间上差异无统计学意义（P >0.05）。在术后并发症方面，R组无吻合口狭窄发生，而传统组发生7例（7.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。R组术后仅发生1例胃瘫（A级），而传统组发生11例（A级8例、B级3例），在发生率及严重程度方面差异均有统计学意义（χ2=8.889、10.912，P=0.003、0.004）。结论 在腹腔镜远端胃切除术消化道重建中采用基于Billroth Ⅱ式吻合方式改良的R法吻合，可有效缩短吻合时间，并可减少术后吻合口狭窄和胃瘫的发生，建议临床推广。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.82373014）
作者单位：1扬州大学附属苏北人民医院 南京大学医学院教学医院 苏北人民医院普外科，江苏扬州 225001；2扬州大学-扬州市普通外科研究所，江苏扬州 225001；3扬州市消化病/代谢病基础与临床转化重点实验室，江苏扬州 225001
通信作者：王道荣，E-mail：wdaorong666@sina.com
注：姜明瑞和周家杰对本文有同等贡献，为共同第一作者
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用回顾性队列研究的方法，收集2020年7月至2023年3月苏北人民医院普外科收治的行腹腔镜远端胃切除术病人的临床病理资料。纳入标准：（1）术前均由胃镜活组织病理学检查及CT检查证实为胃下部恶性肿瘤，限期行根治术。（2）无手术禁忌证。（3）术前检查均未发现远处器官转移和局部浸润、侵犯。排除标准：（1）术前接受新辅助化疗和（或）放疗。（2）因并发症接受急诊手术。（3）有严重的其他系统基础疾病。（4）伴发其他恶性肿瘤。（5）失访。共收治1077例病人，根据上述标准，筛选出符合条件的445例病人，其中115例行R法吻合（R组）；330例行传统Billroth Ⅱ式吻合（传统组），其中包括116例单纯Billroth Ⅱ式吻合（BⅡ亚组）和114例Billroth Ⅱ式+Braun吻合（B+B亚组）。基于年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分级、BMI、腹部手术史、肿瘤大小、心肺疾病、糖尿病、术前幽门梗阻、吸烟史、术前营养不良和TNM分期进行PSM（表1）。本研究通过苏北人民医院医学伦理委员会批准（审批号：2020KY-137）。
1.2 手术方法 吻合方式选择依据术者临床倾向性和习惯。
1.2.1 R法吻合 选择胃体后壁，在距切割闭合线近端1 cm和胃大弯偏胃小弯侧2 cm处开一5 mm小孔备吻合（图1a）；自Treitz韧带远端45 cm空肠对系膜缘开5 mm小孔备吻合，术者重新选择站位调整至病人右侧，使用60 mm直线切割闭合器独立进行胃空肠吻合，吻合线位于胃后壁偏胃大弯侧（图1b）。使用倒刺线按5∶1∶1∶5（浆膜层5 mm进针，黏膜层1 mm进针）比例关闭共同开口以防止黏膜层外翻。使用可吸收缝线缝合吻合口近端胃和肠壁组织，以减轻近端吻合口张力。由于吻合于胃后壁，故形似字母“R”（图2）。完成 Billroth Ⅱ式重建后，在腹腔镜下实施Braun吻合。在距胃空肠造口近端30 cm和远端40 cm的空肠上做5 mm开口，用于实施Braun吻合。使用直线切割闭合器实施空肠侧侧吻合，合并近端和远端空肠。为防止流出道狭窄，使用倒钩缝线牢固关闭开口，并完成Braun吻合。最后，通过腹部小切口取出手术标本，在右肋缘下穿刺孔插入硅胶引流管，引流管经十二指肠残端后置于胃空肠造口右侧。
1.2.2 Billroth Ⅱ式吻合 在距Treitz韧带25 cm处的空肠系膜边界上的空肠中制作5 mm开口。在吻合线上朝向残胃大弯侧开另一5 mm开口。使用腹腔镜直线切割闭合器，完成Billroth Ⅱ式吻合，吻合线准确位于大弯上。
1.2.3 Billroth Ⅱ式+Braun吻合 在完成Billroth Ⅱ式吻合后，Braun吻合口位于输入侧胃空肠吻合口15 cm处，输出侧胃空肠吻合口25 cm处。用倒刺缝线闭合2个开口。胃管留置于残胃内，鼻肠营养管置入Braun吻合口下方20 cm远端空肠处，以方便后续给予肠内营养。
1.3 观察指标 （1）术前基线资料：年龄、性别、ASA评分、BMI、腹部手术史、肿瘤大小、TNM分期、心肺疾病、糖尿病、术前幽门梗阻、吸烟史、术前营养不良。（2）术中和术后情况：手术时间、吻合时间、出血量、淋巴结清扫数、排气时间、胃管留置时间、进流食时间、住院时间。（3）术后并发症：吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、倾倒综合征、残胃炎、胆汁反流、肠梗阻、胃瘫。参照文献［2］，依据术后留置胃管时间将胃瘫严重程度分为A、B、C 3个等级。A级：诊断胃瘫，在5~7 d内可拔除胃管并正常饮食；B级：术后7~14 d拔除胃管并恢复正常饮食；C级：术后14 d内未能拔除胃管并恢复稳定饮食。根据评分评估术后胃瘫严重程度。
1.4 随访方法 采用微信、电话、门急诊等多种方式进行随访，了解病人进食、反流、远期并发症发生情况以及生存状态，随访周期为每月1次，随访时间截至2023年9月。
1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用“例数（百分比）”表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；采用倾向性评分进行组间匹配，设置卡钳值为0.02。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前基线资料比较 两组病人的基线资料见表1。匹配前，R组与传统组比较，在年龄、性别、BMI、心肺疾病史、糖尿病病史、术前幽门梗阻、ASA分级差异有统计学意义（P<0.05）。按1∶1进行PSM，各筛选出96例病人，匹配后两组基线指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 手术相关指标比较 R组分别与传统组及其亚组（BⅡ亚组、B+B亚组）进行比较，除吻合时间外，其余手术相关指标差异均无统计学意义（P＞0.05），R法组吻合时间相对更短（P＜0.05）。见表2~4。
2.3 术后并发症比较 术后并发症方面，匹配前R组总并发症发生率为3.5%（4/115），传统组为7.4%（17/330）；匹配后R组总并发症发生率为4.2%（4/96），传统组为11.5%（11/96），差异无统计学意义（P=0.060）。R组病人术后无吻合口狭窄发生，与传统组吻合口狭窄发生率差异有统计学意义（P＜0.05）；R组术后仅发生1例胃瘫（A级），而传统组发生11例（A级8例、B级3例），在发生率及严重程度方面差异均有统计学意义（χ2=8.889、10.912，P=0.003、0.004）；两组其他并发症以及总并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
胃癌根治术消化道重建方式与并发症发生、术后生活质量关系密切，目前临床常用的方式有Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式（+Braun）、Roux-en-Y吻合，但关于各重建方式之间的优劣仍无定论［3-4］。笔者团队对传统Billroth Ⅱ式吻合在术者站位、吻合位置等方面进行改良并命名为R法吻合。本研究结果显示，R法吻合与传统Billroth Ⅱ式（+Braun）吻合相比，虽然总体手术时间相近，但吻合时间明显缩短。R法吻合操作要求术者从病人左侧站位转换为右侧站位，这一变化显著增加了手术空间，较之传统腹腔镜胃切除术中悬吊肝脏（如“W型”悬吊肝左叶），可有效避免损伤肝胃韧带，同时还延长了吻合杠杆的力矩距离［5-6］。同时，将吻合口设计位于残胃后壁，而非胃大弯的终点，从而在术中利用胃大弯的终点进行抓握。这些改变优化了手术操作，缩短了吻合时间。 吻合口狭窄是胃切除术后常见的并发症，主要表现为腹胀、顽固性恶心、呕吐和进食困难［6］。各种吻合方式的操作方法均较复杂，术中需要保持足够宽的吻合口开口以防止吻合部位发生狭窄，故对术者操作的熟练度提出一定的要求［7］。目前，尚无可标准化的防止吻合口发生狭窄的手术方法［8］。本研究中，R组无吻合口狭窄发生，明显低于传统组（7.3%）及其亚组（8.5%、6.1%）。表明R法吻合可降低吻合口狭窄发生风险。从吻合结构上看，残胃的弧形大弯可缩小吻合力矩，传统吻合方法是在大弯侧吻合，吻合口狭窄的风险存在于残胃较小时，而R法于残胃后壁吻合，可增加吻合力矩，增大吻合口面积，从而降低吻合口狭窄发生风险［9］。这可能是R法吻合可降低吻合口狭窄发生风险的原因。
术后胃瘫是远端胃切除术后常见的早期并发症，严重影响病人的术后生活质量［6］。其通常由上腹部手术引起，尤其是胃切除术［10］。本研究中，R组胃瘫发生率和严重程度均显著低于传统组。胃手术后导致胃瘫的确切机制尚不清楚，但可能是多方面因素引起，胃部手术破坏了胃的完整性和胃排空的连续性，导致胃蠕动不足和胃蠕动节律异常［11-12］。术中牵引损伤和供血中断导致位于胃大曲度的起搏器部分或完全丧失，使残余胃不能产生有效的基础电节律和收缩波，导致胃节律紊乱［13］。Zarate等［14］报道的组织学和免疫组织化学研究结果显示，胃瘫病人神经节减退、神经元发育不良，肠肌和肌内Cajal间质细胞均明显减少。R法吻合减少胃瘫发生的可能原因为其将吻合线转移至胃后壁，从而防止Cajal间质细胞损伤并保留残余胃慢波排空。在传统吻合中，吻合线位于胃大弯上，可能会对胃体上1/3的Cajal间质细胞造成损伤，而且在残胃大弯处进行吻合操作过程中还可能损伤胃短动脉；而R吻合的吻合线位于残胃后壁，距离胃短血管或其分支较远，避免了损伤胃短动脉，为胃肠动力恢复提供了更多的血供，减少了术后胃排空障碍的发生［15-16］。确切的原因和机制仍需进一步前瞻性临床研究和基础研究来验证。
本研究存在一定的局限性：首先是存在回顾性研究的固有偏差；其次，本研究纳入的R法吻合手术病例偏少且为单中心；再次，由于匹配的变量不同可能导致选择性误差。因此，对术后并发症等结果的解释应慎重。
综上所述，R法吻合作为一种传统吻合方式的改良，近期疗效确切，可作为远端胃切除术消化道重建方式选择之一，有较大的推广应用价值。但目前临床证据尚局限在回顾性研究，随访时间有限，有待相关的长期随访结果进一步研究证实其远期疗效。
参考文献
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（2024-06-28收稿 2024-09-03修回）
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