专题笔谈｜腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术要点与难点

2    适应证

基于笔者临床经验，结合相关文献报告，总结腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术适应证为［5-9］：（1）cT1-2期，前哨淋巴结转移1~2枚，可接受放疗，也可行腋窝淋巴结清扫术。（2）cT1-2期，前哨淋巴结转移个数≥3枚。（3）cT3-4期，术前穿刺或冰冻切片病理学检查确诊淋巴结转移。（4）新辅助治疗前N1期病人，术中前哨淋巴结转移的病人。（5）新辅助治疗前N2期病人。

        若腋窝淋巴结侵犯腋静脉等重要解剖结构，先行新辅助化疗后评估淋巴结缩小情况，相关手术经验丰富的乳腺中心可开展腔镜或机器人腋窝淋巴结清扫术，经验不足者建议行CALND。

3    解剖学界限和清扫范围

平卧位时病人腋窝的解剖方向是由外向内的，腔镜手术遵循腋窝的解剖方向，并利用CO2气体在各壁的方向和力度均匀稳定，形成良好清晰的解剖学界限。前壁为胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜，后壁为背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨，内侧壁为前锯肌、肋骨和肋间肌，外侧壁为喙肱肌、肱二头肌长头和短头、肱骨结节，顶部为锁骨中份、第一肋外缘和肩胛骨上缘，底部为皮肤、浅筋膜和包括筛状筋膜的腋筋膜构成，腋窝底(下壁)由薄的腋窝浅筋膜和厚的四边形腋窝深筋膜形成，外侧延续到肱筋膜，内侧延续到前锯肌的锁骨胸筋膜，腹侧延续到胸筋膜，背侧延续到背阔肌的背筋膜。

        腋窝淋巴结解剖学上分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平，共3组，Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫术是临床上腋窝淋巴结转移乳腺癌病人的标准治疗，若Ⅱ水平腋窝淋巴结存在显著转移病灶，需行Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫术，以准确判断乳腺癌病人预后。

4    技术要点

4.1    简要清扫过程

4.1.1    体位和手术入路    病人置于仰卧位，上肢外展90°。腔镜入路可选择单孔、单孔加一、三孔腔镜。单孔腔镜腋窝淋巴结清扫术可根据乳房术式选择切口，保乳病人可选择外侧放射状切口，适应保乳整形切口。乳腺全切病人选择腋中线乳头水平胸外侧切口，长度约5 cm。单孔加一可在单孔基础上，于乳头水平的乳晕环外侧加一穿刺器作为操作孔，即右乳9点、左乳3点乳晕环处。由于获取标本时仍需要延长切口，三孔腔镜可由单孔加一转换而成，即单孔建腔后缝合制作为双孔，与乳晕环切口共三孔。无论选择单孔、单孔加一还是三孔腔镜，均不建议取腋窝切口，因为腔镜手术的优势在于获取切口外移，若操作目标距离切口过近，视距太短，且受胸大肌影响，容易产生视觉盲区，增加操作风险。

4.1.2    建腔    经胸外侧或倒T切口外三角部分，后间隙游离2 cm建腔，置入单孔四通道穿刺器，充气保持气压为8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。见图1。

4.1.3    清扫腋窝淋巴结    （1）底部。分离筛状筋膜，寻找辨认并分离最低位肋间臀神经。分离腋后壁，寻找胸背血管的分支，右下往上分离、往内侧分离胸背血管的前支，直至胸背血管主干，再往外侧分离旋肩胛动脉，直至胸背静脉汇入腋静脉处。（2）内侧壁。分离显露内侧前锯肌前方胸长神经，沿膜间隙向上分离至腋静脉角，向外分离至胸背静脉，完成内三角及Ⅱ水平淋巴结清扫。（3）外侧壁。沿肋间臂神经外侧端、背阔肌内侧缘向上分离至肱二头肌长头及喙肱肌可见腋静脉。向内分离至胸背动脉，完成外三角清扫。（4）前壁。沿腋静脉由外向内侧分离，完整切除舌形脂肪，小心离断腋静脉角的静脉小属支。（5）中部。由肋间臂神经内侧往外侧，分离上下层腋窝组织，完整保留多根肋间臂神经，完整清扫腋窝淋巴结。见图2。

4.1.4    冲洗引流并加压包扎    用1000 mL温蒸馏水冲洗术腔，于皮下腔隙放置引流，缝合伤口，用纱块进行腋窝加压，由于腋窝无切口，加压不影响切口愈合，术后病人腋窝疼痛减少。

4.2    手术技巧和难点    笔者认为，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术要点和难点包括获得安全满意的腔镜操作空间，准确辨认腋窝的解剖层面，正确的分离和清扫顺序及防御性手术策略。

4.2.1    获得安全满意的腔镜操作空间    安全满意的腔镜操作空间有助于医生快速、准确地完成手术，提高效率的同时保证安全性。通过单孔穿刺器的安置和智能恒压充气获得扩大的空间、稳定的气压和优化的视野。腔镜手术的目标操作距离为10~15 cm，穿刺器靠近腋窝前壁将导致腋窝顶部和胸大小肌间隙的盲区；靠近腋窝顶部将导致进入胸背血管外三角区域的难度增大，且不方便挑起胸小肌以清扫第Ⅱ水平淋巴组织［10］。因此笔者推荐保乳手术选择乳房外侧切口或胸外侧切口，以获得满意的操作距离和视野。

        穿刺器的正确安置是保证手术顺利进行的前提，而恒定的CO2充气则是建立清晰视野的基础。在CALND过程中，助手使用拉钩牵拉胸大肌可能损伤腋窝神经血管等微结构［11］。而腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术通过使用CO2气体充气取代机械拉钩能确保腋窝可视性良好［12］。气体像无数个恒定的拉钩全方位支撑腋窝的边界，更有助于术者辨认腋窝解剖微结构。在腔镜下可通过不同角度清晰显示腋窝的重要结构，使得手术过程更精确可视，即使是位于腋窝顶端的Ⅱ、Ⅲ区淋巴结，工作空间较小，仪器的操控受限，CO2充气法也能很好解决。此外，走行于膜平面的血管、神经也因乳房的提升和操作空间的扩大而变得清晰可见，避免损伤特殊微结构，减少术中出血和术后上肢水肿［13-14］。

4.2.2    准确辨认腋窝的解剖层面    准确辨认解剖层面是精准外科手术的基础，外科医生遵循“无血管自然空间”的原则，完整清扫的同时保护血管、神经和淋巴管等微结构［15］。笔者总结辨认腋窝解剖层面的方法如下。首先利用CO2在不同组织的穿透能力不同形成的气化作用，建立气腔后观察气体穿过自然空间时在器官间隙中呈现的发丝状筋膜结构，称为“天使发丝”。准确离断“天使发丝”后可观察到两侧光滑的膜平面以及紧贴其平面走行的血管、神经和淋巴管。当解剖层面正确时，就能够完整显露这些微结构及包裹的筋膜，达到En-block和No-touch的切除。除腋窝四壁一顶一底外，肋间臂神经具有自身独特的解剖层面，即在腋窝前壁脂肪组织和后壁脂肪组织筋膜之间的“自然空间”内平行走行，可用“日”字形容腋窝前后壁、内外侧壁与肋间臂神经的关系。见图3。

4.2.3    正确的清扫顺序    腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术并非传统意义上的术者与助手配合完成的手术，某种意义上可称之为“single dance”，扶镜手负责提供视野，CO2气体是术者唯一、也是无数个助手。因此需要遵循气体往上的原理，清扫顺序需遵循“自底往顶、由后往前”的原则，即先从腋窝底部往顶部，从后壁到前壁，自内侧壁的下方到上方，外侧壁的下方到上方，至腋窝顶部，最后再到回归到中部的肋间臂神经。解剖方向及解剖标志物可归纳为“日”字法，即胸背血管-胸长神经-背阔肌-腋静脉-肋间臂神经。与CALND由前壁垂直往后壁的分离不同，腔镜腋窝淋巴结清扫术遵循病人平卧位时腋窝由外向内的解剖方向，有其特有的手术流程和顺序，确保质量控制严格、精准。

4.2.4    防御性手术策略    手术主要目标决定手术策略，腋窝淋巴结清扫术的主要目标是清扫淋巴结并且保护血管神经等重要结构，这是影响手术质量和效果的主要因素。以清除淋巴结为主要目标时，既往研究结果报道腋窝溶脂技术使原本实性的腋窝呈现蜘蛛网状结构，清晰地显露淋巴结，利于腋窝淋巴结清扫［16］。但溶脂法仍存在一定的争议，抽吸时可能丢失部分小淋巴结，淋巴管、淋巴结的损伤可能不符合肿瘤根治手术的En-block切除及No-Touch原则。以保护血管神经等重要结构为主要目标时，需采用防御性手术策略。保护血管以减少出血，保护淋巴管以减少淋巴漏，保护神经以减少上肢功能障碍，显露并保留腋窝重要的血管和神经后，腋窝的淋巴结清扫便可顺利完成，以膜解剖为基础手术策略更符合肿瘤根治手术的原则。

5    标本质量控制

相关指南提出，CALND需要提供≥10个淋巴结进行病理学评估［5, 17-18］。笔者认为腔镜腋窝淋巴结清扫术的病理学标准应与CALND相同。清扫术获得标本应整体包膜完整，淋巴结包膜无破损。若有融合淋巴结，则整团送检，标注融合淋巴结数目；若有神经侵犯淋巴结，则单独分出并标记。

6    并发症的管理 

有研究结果报道，ALND后肩关节活动障碍的发生率约29.8%［19］。而腔镜腋窝淋巴结清扫术使术者突破手、眼极限而获得更清晰的视野、可调节的视距、多样的视角和更精细的操作，能够更有效地暴露腋窝复杂的解剖微结构，更好地区分和保护肋间臂神经及其分支，减少肋间臂综合征相关的并发症，从而保护病人的上肢功能，提高手术安全性［2, 20］。利用腔镜的放大作用更精准地发现淋巴管和血管并进行预处理，减少出血，并抑制炎症因子的分泌，促进病人快速康复。

        乳腺外科腔镜技术起步相对较晚，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的学习曲线较长，需强调初学者完成一定数量的腔镜乳腺癌重建手术后再开展腔镜腋窝淋巴结清扫术。起步前可在尸体解剖中学习腋窝的四壁一顶一底结构，练习清扫顺序和范围。起步阶段可取腋窝切口进行腔镜操作，按CALND的步骤进行分离和清扫，锻炼视觉转换后的手眼协调，并熟悉气体作为助手的操作环境，在完成腔镜清扫后由腋窝切口验证清扫范围和重要结构的完整程度［21］。若手术过程中出现腋静脉破裂等严重并发症，须及时中转开放手术，并进行血管修补等。

        充气法腔镜腋窝淋巴结清扫术时，一般CO2压力调整为8 mmHg，气压过大时易形成皮下气肿，导致病人术后出现疼痛，进而排斥进行早期上肢功能锻炼。因此，为预防术后皮下气肿，完成清扫后冲洗术腔前须行排气操作，即用纱布滚动排出皮下气体。需要强调的是，排气须在冲洗术腔之前，否则液体经过皮下气肿隧道进入颈部和上肢，不但影响排气效果，反而加重皮下气肿，影响病人术后恢复。

        虽然腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的安全性和有效性已被证实，且具有不可替代的优势。但由于乳腺外科腔镜技术起步相对较晚，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的操作技术要点和难点较多，限制该术式的推广和应用。标准化的手术流程和精细化的质量控制尤其重要。获得安全满意的腔镜操作空间，准确辨认腋窝的解剖层面，正确的分离和清扫顺序以及防御性手术策略，有利于缩短乳腺外科医生的学习曲线，为乳腺癌病人的治疗提供更安全有效的方式。