瞒报!2024年4月19日山西宏光发电厂锅炉高处坠落事故调查报告

学术   2024-10-26 18:02   广东  

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PS:2023年10月31日推出《典型事故案例汇编》第六版!加V:dianliying2016

将别人的事故当成自己的事故吸取教训

---以案为鉴---

法律顾问:张友全律师

正文:

瞒报!2024年4月19日山西宏光发电厂锅炉高处坠落事故调查报告

电力鹰获悉,山西国际能源集团宏光发电4·19高处坠落事故调查报告正式公布。


电力鹰整理了事故报告相关处罚情况

镇江新华电(6人)

1.李X项目现场监护员(¥8,000.00)罚款

2.来X现场安全负责人(¥8,000.00)罚款

3.侯XX现场安全负责人(¥8,000.00)罚款

4.卢X检修项目负责人(¥60,116.00)罚款

5.仇XX副总经理兼工程部主任(¥23,400.00)罚款

6.程XX总经理(¥18,000.00)罚款


吕梁光大(4人)

1.程XX当班监护员(¥8,000.00)罚款

2.王XX项目部经理当班操作员(¥23,040.00)罚款

3.张XX副总经理兼柳林项目部负责人(¥30,900.00)罚款

4.刘XX总经理(¥19,200.00)罚款


宏光电厂(6人)

1.牛XX锅炉专工(¥24,320.00)罚款

2.刘XX安全环保部专工(¥18,320.00)罚款

3.张XX设备管理部经理(¥20,490.00)罚款

4.申XX安全环保部经理(¥19,140.00)罚款

5.赵XX总经理生产安全第一责任人(¥81,300.00)罚款

6.周X董事长:事故发生后,未跟进督促公司及时上报,对事故瞒报负主要领导责任。(¥73,100.00)罚款


对事故责任单位的处理意见

(一)宏光电厂发生1人死亡事故,给予宏光电厂处人民币伍拾万元整(¥500,000.00)的罚款。

(二)宏光电厂发生事故后,隐瞒不报,给予宏光电厂处人民币壹佰伍拾万元整(¥1,500,000.00)的罚款。


一、电力鹰梳理了该起事故原因及存在问题:

该起事故直接原因分析和事故间接原因

(一)直接原因

1.镇江新华电作业人员聂某擅自操作锅炉炉膛检修平台,平台与防磨梁发生碰撞,造成平台部分梁及部分铝板脱落,导致站立在此处平台上的作业人员聂华高处坠落。

2.镇江新华电作业人员聂某未严格执行《电力安全工作规程》有关规定,安全带挂钩未牢固挂在独立的安全绳或升降平台的牢固部位,致使安全带未能起到保护作用发生高处坠落。

(二)间接原因

1、电厂安全生产主体责任落实不到位。对镇江新华电项目部及吕梁光大项目部安全管理不到位,对从业人员的违章行为监督管理不严不细;对安排夜间在炉膛内作业,涉及安全风险较大的炉内锅炉炉膛检修平台操作、有限空间作业、高处作业等未派专人现场监护。

2、镇江新华电安全管理混乱。安全教育培训工作不到位,从业人员安全意识不强,作业过程中安全带使用不规范、监护人监护不到位、作业人员擅自操作起重机械等系列习惯性违章普遍。

3、吕梁光大在锅炉炉膛检修平台搭设时下方未同步搭设辅助平台,且未按操作规程的相关要求对锅炉炉膛检修平台进行断电,给违规操作埋下隐患。

事故存在的6个问题:

(1)电厂安全生产主体责任落实不到位,没有层层压实安全责任,对外委施工单位层层分包情况掌握不准,现场作业管理混乱,统一指挥不到位。

(2)电厂安全教育培训工作不扎实,警示效果不明显从业人员的安全防范意识未得到实质性提升。

(3)电厂安全管理不到位,对从业人员的违章行为监督管理不严不细,未能发现并制止违章人员擅自操作起重机械等违章行为,作业中不严格执行安全操作规程,违章作业现象明显。

(4)电厂对安排夜间在炉膛内作业,涉及安全风险较大的锅炉炉膛检修平台操作,未派专人现场监护。

(5)电厂对#2锅炉炉膛检修平台未搭设辅助工作平台.未提出建议及安全防范措施。

(6)电厂负责人法制意识不强,未按有关规定及时上报事故。

二、电力鹰梳理了该起相关事故时间轴:

事故发生2024年4月19日-勘察时间2024年6月3日

1、2024年4月19日事故发生

2024年4月19日1时50 分许,山西国际能源集团宏光发电有限责任公司(以下简称:宏光电厂)发生一起#2锅炉内部检修消缺高处坠落一般事故,事故造成一人死亡,直接经济损失271.2万元。

事故发生后,宏光电厂未按有关规定向县人民政府和有关部门报告事故情况。勘察时间2024年6月3日
2、2024年5月30日书面报告
2024年5月30日宏光电厂对该事故进行了书面报告。
3、2024年5月31日成立事故调查组

4、2024年6月3日现场勘察时间及区域

2024年6月3日,事故调查综合组、管理组、技术组、专家组及相关人员对山西国际能源集团宏光发电有限公司事故发生区域进行了现场勘察。区域为:#2炉38.4米左侧分离器人孔门平台处,#2炉12.6米右侧人孔门平台处。

勘察路线

从宏光电厂办公楼→#2炉12.6米右侧人孔门平台处→#2炉38.4米左侧分离器人孔门平台处→宏光电厂办公楼。

事故发生地点勘察情况

2024年6月3日事故现场勘察时,宏光电厂#2锅炉已于4月26 日18时48分机组并网运行,#2锅炉处于正常运行状态。锅炉炉膛检修平台已拆除,事发第一现场已无法看到(见下图 )。

三、事故监控录像证据

锅炉区域及厂区内外均安装摄像头,监控录像内容储存最长保存约 35 天,之后将自动覆盖清除。
事故发生2024年4月19日-勘察时间2024年6月3日

四、本事故最终定性

事故发生2024年4月19日-勘察时间2024年6月3日

依据《###生产法》第八十三条之规定,属于瞒报。

五、相关法律规定注解:


六、详细报告如下:









 


















 


 




来源:柳林县人民政府

小鹰在此呼吁

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电力鹰对近期火电厂领域苗头性、倾向性问题总结:

关注我们让你及时掌握、有效应对电厂运行异常情况,着力发现电厂运行领域苗头性、倾向性问题,严防电厂安全事件发生。

定期培训:对电厂员工进行定期培训,提高对异常事件的识别能力和应对能力。

应急演练:定期进行应急演练,确保在发生异常情况下,各部门能够快速协调和反应。

1、电厂安全生产主体责任未落实到位。

部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。

2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。

一些电厂隐患排查治理工作深度不足、专业性不强,部分实际存在隐患问题未能及时发现:对排査发现的问题隐患整改不坚决、不彻底,缺少过程管控,导致隐患升级造成事故。

3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。

有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。

4、外委业务管理不到位。

部分电厂对外委业务管控不严格、指导不到位,外包管理仍然“宽松软”,工程建设、技术改造等项目层层转包、违法分包和业务挂靠等问题难以根除,“以包代管、以罚代管”的问题仍然突出。

5、部分电厂安全管理存在短板,安全要求落实落细不足。

有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。

电力鹰技术组

2024.8.05

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