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将别人的事故当成自己的事故吸取教训
---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
天津某电厂“11·29”锅炉炉膛高处坠落事故
2023年11月29日14时45分许，位于天津市宁河区经济开发区五纬路的大航（天津）节能环保科技有限公司，维修工人聂某于锅炉25.8米平台处做内检准备工作，在未正确使用安全带的情况下，由锅炉人孔向锅炉炉膛探入上半身，查看炉膛内部情况，不慎摔落至锅炉底部，后经送医抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）190万元。
事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复同意，组织成立了宁河经济开发区大航（天津）节能环保科技有限公司“11·29”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、公安宁河分局、区总工会、经济开发区管委会派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，并邀请区纪委监委介入事故调查，依法对公职人员涉嫌违法违纪和失职渎职问题开展审查调查。
经调查认定，宁河经济开发区大航（天津）节能环保科技有限公司“11·29”一般高处坠落事故是一起因职工违章操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
1.大航（天津）节能环保科技有限公司（以下简称“天津大航”）
天津大航，成立于2017年，企业类型为有限责任公司（法人独资），位于天津市宁河区经济开发区五纬路，是一家以从事科技推广和应用服务业为主的企业。企业注册资本2000万人民币，实缴资本2000万人民币。法定代表人魏某，统一社会信用代码为91120221MA05UJFTX7，经营范围：许可项目：建设工程施工；发电业务、输电业务、供（配）电业务；供电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2.天津豫晟防水保温工程有限公司（以下简称“豫晟公司”）
豫晟公司，成立于2020年，企业类型为有限责任公司(自然人独资)，位于天津市宁河区经济开发区二经路，是一家以从事房屋建筑业为主的企业。企业注册资本400万人民币，法定代表人陈某，统一社会信用代码为91120221MA06YMXC6G，经营范围：许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.天津电建新能源建设有限公司（以下简称“天津电建”）
天津电建（曾用名：天津电建新能源科技发展有限公司、天津运维电力工程有限公司），成立于2007年，企业类型为有限责任公司，位于武清区大良镇旗良公路东侧，是一家以从事电力、热力生产和供应业为主的企业。企业注册资本10600万人民币，实缴资本10600万人民币。法定代表人侯某，统一社会信用代码为911202226603330892，经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；发电业务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；发电技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安全系统监控服务；节能管理服务；储能技术服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）涉事人员相关情况
1. 魏某，男，系天津大航法人、主要负责人。
2. 仇某，男，系天津电建于天津大航1×65MW超高温超高压中间再热煤气发电工程运维外包服务项目（以下简称“65MW发电运维项目”）的项目经理。
3. 杨某，系天津电建于天津大航65MW发电运维项目的员工。
4. 孙某，男，系天津电建于天津大航65MW发电运维项目的锅炉副职，120电话拨打人。
5. 傅某，男，系天津电建天津大航65MW发电运维项目的安全员。
6. 陈某，男，系豫晟公司法人、主要负责人。
7. 聂某，男，系死者，吴某联系的工人。
8. 吴某，男，系脚手架搭建作业联系人。
9. 邵某，男，系吴某联系的工人。
10. 高某，男，系吴某联系的工人。
（三）合同签订情况
2021年9月10日，大航与天津电建签订《运营管理委托合同》，主要内容为1×65MW超高温超高压中间再热煤气发电工程运维外包服务项目，负责1×65MW超高温超高压中间再热煤气发电机组（5号发电）及其公辅系统的生产运行、设备检修维护（D级检修、故障检修），锅炉炉膛脚手架搭建作业不属于D级检修。
2023年9月6日，天津大航与豫晟公司签订《协议书》，工程名称为大航发电厂区域锅炉本体和管道保温，工作内容为设备、管道保温，未见关于锅炉炉膛脚手架搭建作业的内容。
（四）作业项目基本情况
2023年11月初，天津市特种设备监督检验技术研究院与天津大航联系，定于2023年12月2日对天津大航的锅炉、压力容器进行检查检测，检测工作需要在锅炉内部搭建脚手架。2023年11月26日至28日，天津电建在天津大航65MW发电运维项目工作的员工与陈某联系，提供一份“准备工作”清单，告知需要搭建脚手架并需要找架子工；陈某分别与吴某、王某联系沟通，吴某答应陈某找寻工人搭建脚手架；陈某将仇某电话给予吴某，吴某与仇某对接。
2023年11月29日，吴某与其找寻的工人聂某、高某、邵某及王某找寻的2个工人共计6人进入天津大航准备进行锅炉炉膛脚手架搭建作业。29日9时许，傅某为6人进行安全培训后，6人进行作业。
整个锅炉炉膛脚手架搭建作业，天津大航未与任何单位或个人签订施工合同，也未与任何单位和个人签订专门的安全协议。
（五）事故发生经过
2023年11月29日14时45分左右，在锅炉25.8米处平台，聂某开始进行当日下午作业。聂某在佩戴五点式安全带的情况下，未将安全带挂钩挂在牢固可靠的结构上，上半身先探入锅炉人孔处查看炉内情况，不慎坠落。
事故发生后，孙某立即电话告知杨某，随即拨打了120急救电话，将聂某送至宁河区医院进行抢救治疗，聂某经抢救无效于2023年11月29日15时48分确认死亡。
（六）事故现场情况
事故发生在天津大航（天津市宁河区经济开发区五纬路），事故地点位于锅炉25.8米平台处。
经现场勘验，事故现场情况如下：
1.锅炉25.8米处有人孔一个，直径约1米。
2.人孔处有护栏及钢结构可供安全带挂钩固定。
（七）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为190万元人民币。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故报告及应急救援处置情况
2023年11月29日14点45分左右事故发生，孙某立即向杨某报告该起事故，并立刻拨打120急救电话。120急救车将聂某送至宁河区医院进行抢救，于2023年11月29日15时48分经抢救无效死亡。事故发生后，魏某向宁河区应急管理局上报该事故。
宁河区应急管理局在接到事故报告后在规定时间内向天津市应急管理局值班室上报了该事故，并第一时间赶赴现场开展前期现场勘验工作。
（二）事故报告及应急救援处置情况评估
在本次事故应急救援处置过程中，应急处置响应迅速，现场救援及时。没有发现应急处置过程存在其他问题。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
聂某违章作业，未正确使用安全带的情况下探入锅炉人孔是导致事故发生的直接原因。
通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，未产生不良社会舆论。
（二）间接原因分析及相关单位存在的主要问题
1.天津大航对外来作业人员安全管理不到位
天津大航未能将外来作业人员的安全管理工作纳入其安全生产管理中，进行统一的协调管理，未能就锅炉检验的准备工作（搭建脚手架部分）与外来作业人员明确各自的安全生产管理职责。
2.天津大航对外来作业人员安全生产培训教育不到位
天津大航未能将外来作业人员纳入本单位从业人员统一管理，未能对外来作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，明确作业场所的危险因素及防范措施，致使外来作业人员对作业安全技能掌握不熟，缺乏正确使用安全带的意识。
3.天津大航隐患排查治理工作不到位
天津大航未能在外来人员作业时进行经常性安全检查，未能发现外来作业人员违章作业问题，未能及时教育督促外来作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）责任单位
1.天津大航
天津大航对外来作业人员安全管理不到位，对外来作业人员安全生产培训教育不到位，隐患排查治理工作不到位，对事故发生负有责任，建议由天津市宁河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其处30万元人民币罚款的行政处罚。
（二）责任人员
1.魏某
魏某作为天津大航的法人、主要负责人，实施安全生产教育和培训计划不到位，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，建议由天津市宁河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对魏某依法处2022年度年收入百分之四十罚款的行政处罚。
（三）其他处理意见
在事故调查过程中发现公职人员存在的有关问题，已由区纪委监委进行追责问责。
五、事故整改和防范措施
1.天津大航要深刻吸取事故教训，举一反三，认真学习《中华人民共和国安全生产法》《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规。加强对外来作业人员的安全管理工作，对外来作业人员的安全生产工作进行统一的协调管理，按照规定要求开展安全检查，及时与外来作业人员进行对接，发现隐患问题要建立台账，及时督促整改。
2.天津大航要加强安全生产教育培训工作，对员工进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
3.经济开发区管理委员会要落实属地监管责任，常态化开展外委作业专项整治行动，通过源头管控、规范管理、深化排查、严格监管，进一步规范企业外委施工安全生产秩序，全面提升企业安全生产管理水平，坚决遏制生产安全事故。
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定期培训：对电厂员工进行定期培训，提高对异常事件的识别能力和应对能力。
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1、电厂安全生产主体责任未落实到位。
部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。
2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。
一些电厂隐患排查治理工作深度不足、专业性不强,部分实际存在隐患问题未能及时发现:对排査发现的问题隐患整改不坚决、不彻底,缺少过程管控,导致隐患升级造成事故。
3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。
有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。
4、外委业务管理不到位。
部分电厂对外委业务管控不严格、指导不到位,外包管理仍然“宽松软”,工程建设、技术改造等项目层层转包、违法分包和业务挂靠等问题难以根除，“以包代管、以罚代管”的问题仍然突出。
5、部分电厂安全管理存在短板,安全要求落实落细不足。
有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。
电力鹰技术组
2024.8.05
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