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将别人的事故当成自己的事故吸取教训
---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
黑龙江某发电厂#5机组锅炉爆燃事件
7月13日，黑龙江某发电厂#5机组在点火启动过程中，发生锅炉爆燃。此次锅炉爆燃存在明显的运行操作不当和管理问题。有关情况通报如下：
一、基本情况
黑龙江某发电厂#5机组（200MW)锅炉为超高压一次中间再热自然循环汽包锅炉，型号为HG-670/140-HM12型。锅炉配有六套直吹式制粉系统分别对应炉膛一角，六角布置切圆燃烧，每角有3层煤粉燃烧器，在#2、#5角各安装4套微油点火装置其中3套安装在煤粉燃烧器中，1套安装在高温炉烟管道中。下层与中层煤粉燃烧器之间，安装一层大油枪共6只，编号为#1至#6。
锅炉点火启动阶段，锅炉炉膛安全监控系统（FSSS )的炉膛灭火保护功能不投入，微油灭火保护功能投入。微油灭火保护功能为：#2或#5角下层微油火检丧失或上、中层两层微油检同时丧失，切断角燃料供应。机组电负荷80MW以上时，系统从微油灭火保护状态自动切换为FSSS的炉膛灭火保护状态。7月10日，#5机组完成超低排放改造，7月13日，机组按调令启动。
二、事件经过
7月13日5吋54分，#5炉#2、#5磨煤机运行，甲、乙 送风机和甲、乙引风机运行，#2、#5角共8套微油装置投入， #2、#5磨煤机入口高温炉烟管道微油装置及#5角中、下层微油装置运行稳定，其他微油装置运行均不稳定，#2角下层、#5角上层共2套微油装置因故障退出运行。此时，锅炉主汽压力0.42MPa ,主汽温度150℃，因炉膛燃烧工况差，汽温汽压余分钟未见提升，为加强燃烧，运行人员投入#5大油枪时，锅炉发生爆燃，MFT动作，MFT首出为"炉膛压力高经检查，炉膛压力最高至3071 Pa (炉膛压力保护定值为1200Pa ),爆燃点在#5燃烧器至折焰角附近。爆燃造成锅炉后墙水冷壁在标高37~40米共6根水冷壁管变形（甲侧2根、乙侧4根）及相应鳍片损伤，标高40米有2处钢性梁铰连接开裂，省煤器灰斗前侧板开裂。此次锅炉爆燃未造成较大损失及影响。截止7月 18日14时，锅炉受损部位、部件已检修处理完毕，机组恢复备用。
三、事件原因
(—)直接原因
1. 锅炉启动时采取微油点火，投入8套微油装置，由于煤质水分大，煤粉不易引燃，导致多数微油装置运行不稳定，炉膛燃烧工况差。其中，#2角下层、#5角上层微油装置频繁停运，最终退出运行。在此工况下，进入炉膛的煤粉燃烬率低，没有燃烧的煤粉积存在炉膛内，为爆燃埋下隐患。
2. 锅炉点火启动阶段的炉膛灭火保护功能存在缺陷。此时炉膛灭火保护功能不投入，微油灭火保护功能投入，但没有强制吹扫功能。每次微油灭火保护动作切断燃料后，再启动微油点火之前，对炉膛的吹扫靠人工进行，存在随意性。由此看，微油灭火保护功能不能有效发挥灭火保护作用。
3. 由于炉膛燃烧工况差，煤粉燃烧不充分，部分时段炉膛已瀕临灭火状态，运行人员没有认真检查与判断，没有认识到炉膛存在积粉爆燃的危险，为提高炉膛温度，促进燃烧，投入#5大油枪，造成炉膛爆燃。
(二）管理原因
1.运行管理不严，规程执行不力。#2磨煤机运行时出口温度82°C ,运行人员未按规程要求，将磨煤机运行时的出口温度保持在110℃以上，进而导致煤粉燃烬率低，影响锅炉燃烧工况。
2.反措落实工作抓的不严。二十五项反措明确规定当炉膛已经灭火或巳局部灭火并瀕临全部灭火吋，严禁投助燃油枪、等离子点火枪等稳燃。从多数微油点火装置运行不稳定、锅炉燃烧工况差、汽温汽压未见提升等情况看，锅炉瀕临全部灭火状态已很明显，运行人员未考虑反措要求，未认真检查与判断，而是盲目投入油枪助燃，造成爆燃。
四、暴露问题
(—)企业有关负责人及管理人员安全履职不到位。尽管机组启动时有关负责人及管理人员到达现场，但没有认真履行对安全工作的督促检查职责，对磨煤机运行、燃烧工况、运行操作等存在的一系列问题，没有发现、没有制止与纠正，以致酿成锅炉爆燃后果。
(二）未认真落实公司"零非停”方案。企业对"零非停”工认识不高，在运行管理、反措落实、隐患排查等方面责任不落实、工作不深入，不能认真对待和有效解决影响机组安全稳定运行问题。
(三）专业管理薄弱。有关专业管理人员未认真督促检查反措落实工作。此次锅炉爆燃事件虽然偶然，但反措不落实问题不是偶然的，反措落实工作未引起管理人员重视，甚至一些问题长期得不到纠正与整改，才会导致安全后果。
(四）隐患排查治理工作不深入。从职能部门到车间，历次隐患排查都未发现锅炉点火启动阶段炉膛灭火保护功能存在的缺陷，也没有深入排查治理运行管理存在的各类问题，企业运行管理不严，规程执行不力、运行操作纪律松弛问题较突出。
(五）不重视安全信息报送和事件调查处理工作。发生锅炉爆燃后，企业未引起足够重视，未如实汇报有关信息，内部组织的调查处理工作不力，工作滞后。
五、 处罚措施
(—)公司对该发电厂锅炉爆燃事件按责任非停考核。按照《股份有限公司电力安全生产奖惩管理规定（2016年版 >(及《2018年机组零非停工作方案》，对该发电厂处罚10万元。
(二）该发电厂对此次锅炉爆燃事件按照一类障碍定性，从严进行内部调查处理，逐级追究责任，尤其要从严追究生技部门和车间的专业管理责任。企业处罚结果报公司备案。
六、 有关要求-
(—)认真落实公司"零非停”工作要求。今年以来，公司系统发生的机组非停均存在管理责任因素，应引起高度重视。企业要强化"零非停”理念，完善降非停工作机制，坚持问题导向，狠抓责任落实与监督考核，严格考核整改管理责任与管理问题，突出整改运行管理问题，切实把降非停各项工作落到实处，着力提升机组安全稳定运行水平。
(二）深入落实各项反事故措施。完善工作机制，坚持问题导向，以落实"二十五项反措”为抓手，全面落实上级下达的各项反事故措施。各级专业技术人员要切实履行职责，狠抓反措落实工作，加强对反措落实的监督、指导与考核，切实把各项反措落实到岗位，落实到日常管理、定期工作和专项工作之中，提升反措落实工作水平。
(三）强化到位工作机制。有关负责人及管理人员要严格按照公司重大作业重点部位到位要求，履职尽责、到岗到位，按照管辖分工和业务范围，认真履行对安全工作的督促检查职责，切实发挥好到位作用。
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1、电厂安全生产主体责任未落实到位。
部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。
2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。
一些电厂隐患排查治理工作深度不足、专业性不强,部分实际存在隐患问题未能及时发现:对排査发现的问题隐患整改不坚决、不彻底,缺少过程管控,导致隐患升级造成事故。
3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。
有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。
4、外委业务管理不到位。
部分电厂对外委业务管控不严格、指导不到位,外包管理仍然“宽松软”,工程建设、技术改造等项目层层转包、违法分包和业务挂靠等问题难以根除，“以包代管、以罚代管”的问题仍然突出。
5、部分电厂安全管理存在短板,安全要求落实落细不足。
有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。
电力鹰技术组
2024.8.05
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