一文速记｜肩袖损伤治疗全解析

文摘 2024-10-19 20:00 四川

肩袖损伤是运动医学领域中常见的问题，它涉及肩关节周围关键肌肉群——冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的损伤，严重影响着肩关节的稳定性和功能。本文全面解析了肩袖损伤的治疗策略，从非手术治疗的适应证、治疗方法，到手术治疗的适应证、禁忌证，以及具体的手术技术细节，旨在为临床医生提供详尽的治疗指导。

非手术治疗适应证

1、适于所有肩袖损伤、未接收过规范手术治疗，尤其是合并肩关节活动受限而未进行康复练习的患者。

2、坚持非手术治疗3~6个月的患者。

3、依从性较差的患者。

4、合并内科疾病无法耐受手术的患者。

5、日常生活不受限制的高龄患者。

6、巨大肩袖损伤、肌腱质量差、无法确保手术效果且对肩关节功能要求低的高龄患者。

手术治疗适应证与禁忌证

1、适应证：

（1）急性损伤患者有明确外伤史、肩关节脱位病史，应择期手术；

（2）慢性损伤患者有明显症状，且经过非手术治疗3~6个月效果不佳；

（3）MRI显示损伤的肌腱出现回缩，以及在斜矢状上发现肌腹内出现脂肪浸润时，应尽早手术治疗。

2、禁忌证：

（1）急、慢性感染；

（2）疼痛不明显，生活无明显受限的患者；

（3）无法配合术后康复治疗的患者；

（4）合并内科系统疾病、手术风险大成并发症多的患者，如难以控制的糖尿病、帕金森病等；

（5）烟瘾大的患者。

非手术治疗

非手术治疗包括牵拉等柔韧性练习、应用非甾体抗炎药、避免刺激性动作、严格监督下的康复训练。物理治疗中冲击波、超短波对部分患者有一定的疗效，其他物理方法就目前的报道未见有明显疗效。对于肩袖损伤厚度<50%的患者，可以尝试单次注射糖皮质激素：复方倍他米松注射液1ml+1%盐酸罗哌卡因2m1+2%利多卡因2ml+0.9%注射用生理盐水5ml,肩峰下注射。但到目前为止，仍缺乏高等级的循证医学证据支持这一方法。

富血小板血浆（PRP）注射是目前生物治疗的发展之一，对肩袖部分撕裂，尤其是肌腱内部分撕裂有一定疗效。

手术治疗

肩袖损伤手术治疗的原则包括解剖修复，即需要尽可能将肩袖组织缝回到原解剖止点，因此术者需要对肩袖的解剖形态与位置有深入的了解；在缝合过程中应避免肌腱承受过大的张力，影响愈合过程；同时需要处理合并损伤，如肩峰下骨赘、肱二头肌长头腱病变等。

1、肩袖部分损伤的手术治疗

（1）滑囊面部分撕裂：绝大多数滑囊面的肩袖损伤都与撞击综合征密切相关，因此行肩峰下减压常是必要的。如果经判断肩袖损伤为EllmanⅠ级，对肌腱进行单纯清创便已足够；如果损伤程度为Ⅱ、Ⅲ级，则应对其进行修补。如果损伤的肩袖存在明显的分层，即上层肩袖撕裂，而下层保留完整，肌腱在大结节的止点完好，可以用高强缝合线仅对上层撕裂部分进行边边缝合。另一种方法是，将此类损伤转变为肩袖全层撕裂后进行修复，这样可以保证缝合后的肩袖处于一致的张力状态，而不会在肌腱之间存在肌纤维的扭曲。

（2）肌腱内部分撕裂：提示存在肌腱内撕裂的一个征象“气泡征”。将长穿刺针头刺入怀疑部位的肌腱内，注入无菌生理盐水，此时肌腱如存在撕裂，会随着液体的注入出现像气泡一样的隆起，证明该部位缺乏连续的肌腱纤维。对于肌腱内的撕裂，建议将其转变为上表面或全层撕裂，彻底清创后再进行修复。

（3）关节面部分撕裂：同滑囊面撕裂一样，深度<50%的关节面损伤，可以简单清创；深度≥50%关节面损伤，需要进行“经肌腱”式的修复或转变为全层损伤后进行修复。

“经肌腱”的方式进行修复的具体步骤为：

①在孟肱关节内对损伤部分进行清创后经过肩峰下向大结节拧入缝合锚钉，之后使用套管针从肩峰下间隙穿过分别定位损伤的内侧缘，引入导引线；

②从前方通道将导引线和锚钉尾线抓出，将导引线与尾装系紧后经皮肤带出导引线与尾线；

③重复以上步骤使锚钉的另一根尾线穿过关节侧损伤的外侧缘；

④在肩峰下找到锚钉尾线，分别打结后关闭损伤间隙。

2、肩袖全层损伤的手术治疗

（1）单排缝合：是在大结节顶点，即肩袖的最外缘缝合肌鞬。小型和中型肩袖损伤，接受单排缝合或双排缝合的患者，在最终功能恢复上无显著性差异。

技术要点：从后外侧入路进行观察，从后、前方及前外侧入路操作。对损伤的肩袖进行彻底松解与清创后，肩关节内收位，以组织抓钳将肩袖在无张力状态下拉回到大结节原解剖止点，检查肩袖的活动度。在这一过程中如果发现肩袖组织张力较大，则需要进一步进行松解。紧贴肩峰外缘将缝合锚钉植入大结节，以与关节面呈45°为宜。如果需要1个上的锚钉才能将肩袖的外缘完整拉回到大结节顶点上，建议可以从后向前逐个植入锚钉，并留一定间距。利用过线装置将锚钉尾线穿过肌腱组织，打结缝合以修复肩袖。

（2）双排缝合：与单排缝合的“点接触”方式不同，双排缝合是利用两组锚钉将肩袖以“面接触”的方式贴覆在大结节骨床上（图1）。研究证实，这一方法可有效地降低再撕裂率,因此对于大型肩袖损伤推荐使用。

技术要点：在对肩袖松解及清创后，掀起肌腱，在大结节上紧邻关节面的偏外侧1mm处植入内排锚钉。将尾线以“褥式缝合”方式全部穿过肌腱组织，然后在大结节顶点上打入外排锚钉，分别打结缝合。外排锚钉的尾线可以通过“简单缝合”方式打结。

图1 双排缝合

（3）缝线桥技术：由于双排缝合过于繁琐，近年来越来越多的医生更愿意采用“缝线桥”技术完成改良的双排缝合。

技术要点：内排锚钉的置入与传统双排缝合一样，尾线以褥式缝合方式穿过肌腱后直接打结。内排两锚钉相距一定距离，尾线穿过肌腱组织时应尽量确保分布均匀，避免因缝线间距不均导致打结后部分肌腱形成“狗耳朵样”或“鸟嘴样”隆起。之后分别选择内排2个锚钉的一根尾线，从外侧入路引出。体外穿过外排专用螺钉的钉眼后一边抽紧尾线，一边将之置入大结节顶点远端1~1.5cm骨皮质深处并锁紧，将肩袖通过挤压的方式覆盖在大结节表面（图2）。

图2 缝线桥技术

3、肩胛下肌损伤的手术治疗

除去体格检查及影像学检查，关节镜下如果见到肩胛下肌上缘、孟肱上韧带和喙肱韧带一起向内侧脱垂，构成所谓的“逗号征”，即可诊断肩胛下肌撕裂（图3）。

图3 逗号征

A关节镜下自后向前观察；B横断位显示逗号征原理

如果发现肩胛下肌存在损伤，可通过CT横断位及术中旋转活动判断是否存在喙突撞击，必要时需进行喙突成形术，扩大肩胛下肌走行中的间隙。与冈上肌损伤相同，肩胛下肌的损伤也有程度的区别，有部分撕裂和全层撕裂；对全层撕裂通常需要行积极地手术治疗。

技术要点：缝合方法分关节内缝合法及肩峰下缝合法。

（1）关节内缝合法：常用于部分撕裂的缝合，镜头在后侧入路，最好用70°关节镜。将肩袖间隙打开，暴露联合腱外侧，在喙突尖下20mm左右联合腱外缘建立辅助入路等。

（2）肩峰下缝合法：常用于全层撕裂，镜头放置在外侧入路，建立2个前方通路；除标准的前方入路外，也可以选择建立联合腱外缘辅助入路。打开肩袖间隙，打磨小结节骨床，使之新鲜化后，在垂直于肌腱的方向上将锚钉植入小结节。以同样方法前方入路经正常肌腱组织抓持缝线并引出体外，完成打结以缝合修复肌腱组织（图4）。

图4 关节镜下修复肩胛下肌

A小结节拧入锚钉；B尾线分别穿过肩胛下肌正常肌腱组织；C打结缝合修复肌腱

来源：骨科在线

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