前交叉韧带(anterior cruciateligament—ACL)断裂是膝关节运动损伤常见疾病，常有膝关节扭伤（屈曲位小腿相对大腿外翻伴内旋），如打篮球时落地不稳、踢足球时承重腿旋转动作等，但临床上我们会碰到一些患者，并无明显的膝关节扭伤史，只是正常起跳落地或者下蹲动作，就发生了ACL断裂，追问病史发现对侧膝关节ACL在前几年就断裂了，也无明确扭伤病史，对侧伤腿也未接受手术治疗，平时运动或生活中有意识让“好腿”多承重，所以就发生了前面叙述的“好腿”发生ACL撕裂的情况。入院后进行检查发现这类患者前交叉韧带断裂同时合并胫骨平台后倾角明显增大。
（一）什么是胫骨平台后倾角 (Posterior tibial slope-PTS）？
胫骨平台后倾角（PTS）是指：用胫骨解剖轴与胫骨平台切线的夹角，正常值10°左右（图1）。目前研究认为PTS增大指：PTS>12°[1] ，研究表明PTS增大是ACL完全断裂的高危因素以及前交叉韧带重建后失效的原因[2-4]。
（图1）
PTS增大即胫骨平台关节面向后倾斜增大，胫骨在轴向载荷作用下向前滑动。ACL主要功能是阻止胫骨前移，随着PTS增大，ACL或ACL移植物将越来越多地成为负荷增大。PTS通过增加胫骨前移、胫骨剪切力及ACL负荷来影响膝关节的生物力学性能（图2）。Dejour等测量281例前交叉韧带损伤中PTS与胫骨前移幅度，发现PTS每增加10°，胫骨前移增加6 mm[3]。
（图2）
（图3）
（图4）
（四）PTS增大患者ACL断裂特殊表现
研究表明：PTS偏大为导致急性ACL损伤后高度轴移现象的危险因素[6] .在我们临床观察中：急性期除了ACL断裂导致膝关节肿痛、活动受限，麻醉下查体可见：明显前向不稳，前抽屉试验及Lachman试验（++），还会出现轴移试验阳性，甚至出现高轴移分度：膝关节错动感。PTS增大陈旧性ACL损伤患者非麻醉状态下即可查出高轴移分度。
（五）ACL断裂或失效合并PTS增大怎么治疗？
1. 急性期初次ACL断裂伴PTS增大，单纯行ACL重建手术，存在重建ACL失效风险，若初次ACL断裂伴PTS>15°，ACL移植物失效风险较大，建议行一期截骨矫正后倾+ACL重建手术[2]。
2. 重建ACL失效(2次)伴PTS>12°，建议行一期截骨矫正后倾+ACL翻修手术[2]
（六）什么是截骨矫正后倾手术？
截骨矫正后倾手术长期以来一直用于治疗狗的前膝盖不稳定，被称为“tibial plateau levelling（胫骨平台平整术）”。最初，截骨矫正后倾手术只是内侧撑开楔形截骨治疗膝内翻的附加手术，用于治疗膝内翻伴胫骨后倾增大患者，在内侧撑开楔形截骨同时调整内侧胫骨平台后倾，而外侧平台的后倾难以调整。Hashemi等利用MRI测量发现外侧平台后倾角增大是ACL完全断裂的高危因素[7]。而经胫骨前方闭合楔形截骨，可同时调整内外侧胫骨平台后倾角，目前有三种术式，分别简单介绍如下：
（1）2014年Sonnery-Cotte等人最先描述了胫骨近端前方经胫骨结节闭合楔形截骨术矫正后倾角手术[8]，首先骨性分离胫骨结节及髌腱，确定截骨线：C臂透视下钻入平行2枚克氏针，方向自胫骨结节斜向后上，合页点位于后交叉韧带（PCL）胫骨止点，截骨并去除前方楔形骨块，过伸膝关节闭合截骨线，术中调整PTS至8-10°，胫骨结节采用螺钉固定，闭合截骨线采用双门钉固定，同时联合ACL翻修手术，共5例患者，胫骨后倾平均从术前13.6°下降至术后9.2°，术前Lysholm评分平均46.2分，术后平均87.8分。SIKDC评分术前39.5分，末次随访为79.1分，前向位移 (KT-1000)从10.4到2.8mm。研究结果表明：ACL重建联合近端前方闭合楔形截骨术可恢复膝关节的稳定性和功能，防止再次ACL再次断裂。
（2）2015年Dejour等提出了前方闭合截骨线位于胫骨结节上方，后方合页点不变，向上牵开但不剥离髌腱，因此术前、术后髌骨高度基本不变，髌腱两侧截骨处用双门钉固定，同时联合ACL重建(股四头肌腱8例，半腱肌腱1例)，共9例患者，后倾角从术前13.2°下降至4.4°，并提出了截骨理论：截骨1mm相当于矫正1°，矫正后理想PTS是3-5°。结论：后倾矫正可以保护重建后的ACL不发生破坏[9]。
1.DiermeierT, Imhoff AB,Beitzel K. Flexion and extension osteotomy of the knee. Oper Orthop Traumatol2017;29:330-338 [in German].
2.TilmanH, M.D. Wolf P M.D. Anterior Closing-Wedge Osteotomy for Posterior Slope Correction.Arthroscopy Techniques 2018. 7,(11), 1079-1087
3.DejourH．Bonnin M．Tibial translation after anteriorcrueiate ligament
rupture．Tworadiologieal tests compared．J Bone Joint Surg Br，1994，76(5)：745-749．
4.McLeanSG，Oh YK，Palmer ML，eta1．The relationship between anterior tibial acceleration，tibial slope，and ACL strain during a simulatedjump landing task．J Bone Joint Surg Am，2011，93f141：1310-1317．
5.HudekR, Schmutz S, Regenfelder F, et al. Novel Measurement Technique of the TibialSlope on Conventional MRI[J]. Clin Orthop Relat Res, 2009, 467(8): 2066-2072.DOI: 10.1007/s11999-009-0711-3.
6. Song GY，ZhangH，Wang QQ，et a1．Risk Factors Associated With Grade 3 Pivot Shift After AcuteAnterior Cmciate Ligament Injuries【J】Am J SporIs Med，2016，44(2)：362—369．DOI：10．
7. Hashemi J．ChandrashekarN，Mansouri H，et a1．Shallow medial tibial plateau and steep medial and lateral tibialslopes：new risk factors for anterior crueiate ligamentinjuries．Am J Sports Med， 2010，38(1)：54—62．
8. Sonnery-CottetB, Mogos S, Thaunat M, et al. Proximal tibial anterior closing wedge osteotomyin repeat revision of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med2014;42:1873-1880.
9. Dejour D,Saffarini M, Demey G, Baverel L. Tibial slope correction combined with secondrevision ACL produces good knee stability and prevents graft rupture. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc 2015;23:2846-2852.
来源：好医术
