图1 肩袖结构
一、
病史
导致肩袖损伤的主要因素是外伤性因素和退行性因素。外伤性因素包括急性创伤和慢性磨损。慢性磨损可能来源于肩峰下撞击、肩关节不稳等因素造成肩袖的损伤。退行性因素主要是指随着年龄增长引发的肌腱退行性变，是从腱病到肌腱完全断裂的一个过渡阶段。
二、
临床表现
肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。患者主诉疼痛的区域通常在肩关节前外侧或外侧。起病缓急、持续时间以及疼痛程度因人而异，差异较大。疼痛症状一般在活动时加重，尤其是做过顶动作时，休息时常减轻。肩袖损伤患者特征性表现为疼痛弧，抬肩到60°~90°时疼痛明显，过了则不痛了。活动受限以上举和内旋摸背受限最常见。有些患者，尤其是一些巨大肩袖撕裂患者，可以出现“假性麻痹”，特征性表现为主动活动受限而被动活动受限不明显，但在肩袖损伤后继发性肩关节粘连患者中，主动和被动活动也可表现为相同程度的受限。有些患者肩关节活动时有响声及力弱的表现。
三、
体格检查
1、一般检查
在急性肩袖损伤患者中，外观并不会有明显异常，但是在病程较长患者中可以看到冈上肌或冈下肌的萎缩。触诊时将手放在患者肩关节上方，被动活动肩关节，在一些肩袖损伤患者中能触摸到捻发感。触诊需检查肩锁关节和大结节以及结节间沟的压痛，对应是否存在肩锁关节病变、撞击或肩袖损伤以及肱二头肌长头腱病变。
2、活动度检查
肩关节活动度包括前屈上举、体侧外旋、体侧内旋，这3个方向的活动度能基本代表肩关节各向的活动度。活动度检查应该包括主动活动度和被动活动度检查，并将患侧和健侧进行对比。
在巨大肩袖损伤患者中，当残留的肩袖组织无法再拮抗三角肌的收缩时，肱骨头失去固定的力偶，当患者试图将臂前屈上举时，肱骨头会随之滑动，三角肌失去力矩作用，从而出现上举不能的“假性麻痹”现象。当患者出现此现象时，提示损伤的肩袖难以重建（图2）。
图2 假性麻痹检查
3、肌力检查及特殊试验
四、
影像学检查
1、X线检查
X线检查用来评估肩峰形态、肱骨头和肩盂、肩峰的关系。在正位片上，大结节的硬化、增生及局限性骨密度降低，甚至囊肿形成，都是肩袖损伤的重要间接征象（图3）。
图3 大结节增生硬化X线影像
图4 肩峰下骨赘X线影像
通过X线检查可以观察肩峰下间隙，正常人为7~13mm，如果间隙明显减小或者肱骨头相对肩盂出现明显上移，都提示巨大肩袖损伤（图5）。
图5 巨大肩袖损伤时肱骨头上移X线影像
巨大不可修复肩袖损伤患者会出现继发的退行性关节炎改变，在X线平片上不仅能看到巨大肩袖损伤的征象，如肱骨头明显上移，还可以看到关节的退行性变（图6）。
图6 合并巨大肩袖损伤的退行性关节炎X线影像
2、B超检查
B超检查是一项无创、经济、准确性较高的方法，具有能够动态观察的优势，并且可以同时检查双侧肩关节。B超可较为敏感地显示肩袖全层断裂（图7）。
图7 B超显示肩袖全层损伤（箭头）
3、MRI检查
MRI检查是目前在诊断肩袖疾病中最常用的检查方法，对全层肩袖损伤的敏感性和特异性分别高达96%和98%，因此成为目前判断肩袖损伤最为有效的辅助检查方法。
斜冠状位可以很好地判断冈上肌损伤的情况，T1像可以显示肌腱完整性的丧失，但T2像更为清晰，尤其是T2压脂像，去除了脂肪组织的干扰，可以清晰显示冈上肌撕裂后在局部造成的水样高亮信号影（图8）。在斜冠状位上还可以观察肌腱向内侧回缩的程度。
图8 MRI示冈上肌全层撕裂
横断位MRI可以辅助判断肩胛下肌、冈下肌及小圆肌的损伤情况。在MRI上观察到肱二头肌长头腱半脱位或脱位的情况，应该高度怀疑肩胛下肌腱的部分或全层撕裂。这些病变一般在T2像上更容易分辨（图9）。
图9 MRI示肩胛下肌腱全层撕裂和肱二头肌长头腱脱位
Goutallier曾发表基于CT检查的肩袖肌肉脂肪浸润情况的分级标准，但近年来这一分级标准更多是在肩关节MRI检查中。0级：无脂肪浸润；1级：CT或MRI片上可看到肌肉内少量脂肪条带；2级：脂肪量少于肌肉量；3级：脂肪量与肌肉量一样多；4级：脂肪量多于肌肉量。3级和4级提示肌肉脂肪化程度较重，肌腱质量差，手术中有缝合不上的可能。
五、
肩袖损伤分型
肩袖损伤有多种分型方法，主要根据肩袖损伤的深度、撕裂的大小、肌腱的质量等因素进行分型。如根据肩袖损伤的深度，可分为肩袖部分撕裂和肩袖全层撕裂。
Ellman曾将肩袖部分撕裂按位置和深度进行划分。目前为止，这是应用最为广泛的一种分类方法：A型为关节面部分撕裂，B型为滑囊面部分撕裂，C型为肌腱内部分撕裂；Ⅰ级为厚度<3mm的撕裂，Ⅱ级为3~6mm的撕裂，Ⅲ级为>6mm的撕裂（图10）。
图10 肩袖部分损伤 A.关节面部分撕裂；B.滑囊面部分撕裂；C.肌腱内部分撕裂
肩袖全层撕裂又可根据两种不同方法进行分型。北美地区较多采用按损伤最大前后径的Post分型：①小撕裂，直径<1cm；②中等撕裂，直径1~3cm；③大撕裂，直径3~5cm；④巨大撕裂，直径>5cm。另一种为Gerber分型：①中小型撕裂，仅涉及1条肩袖肌腱；②巨大撕裂，涉及2条或以上肩袖肌腱；③不可修复性撕裂，涉及2条或以上肩袖撕裂，肌腱回缩明显，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°时仍不能将肩袖组织拉至肌腱止点处。
六、
鉴别诊断
要注意将肩袖损伤与肩关节的其他疾病相鉴别，如钙化性肩袖肌腱炎、冻结肩等。前者往往疼痛更为剧烈，X线片即可鉴别；后者往往表现肩关节的主动和被动活动度减少且一致，而不像肩袖损伤，主动活动度明显小于被动活动度。肩袖损伤所致的肩关节后方疼痛、斜方肌疼痛或者沿肘关节放射至手指的疼痛需注意与颈椎病及心脏病所致的疼痛相鉴别。
七、
治疗
1、非手术治疗适应证
2、手术治疗适应证与禁忌证
适应证：①急性损伤患者有明确外伤史、肩关节脱位病史，应择期手术；②慢性损伤患者有明显症状，且经过非手术治疗3~6个月效果不佳；③MRI显示损伤的肌腱出现回缩，以及在斜矢状位上发现肌腹内出现脂肪浸润时，应尽早手术治疗。
禁忌证：①急、慢性感染；②疼痛不明显，生活无明显受限的患者；③无法配合术后康复治疗的患者；④合并内科系统疾病、手术风险大或并发症多的患者，如难以控制的糖尿病、帕金森病等；⑤烟瘾大的患者。
肩袖损伤手术治疗的原则包括解剖修复，即需要尽可能将肩袖组织缝回到原解剖止点，因此术者需要对肩袖的解剖形态与位置有深入的了解；在缝合过程中应避免肌腱承受过大的张力，影响愈合过程；同时需要处理合并损伤，如肩峰下骨赘、肱二头肌长头腱病变等。
