膝关节是由股骨远端、胫骨近端、髌骨共同组成的滑膜关节，与膝关节镜手术和入路相关的解剖结构除了上述3 个骨性结构外，还包括半月板、关节软骨、关节滑膜、髌下脂肪垫、髌上囊、内外侧沟、前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posteriorcruciate ligament，PCL)、内外侧副韧带、腘肌腱、内侧髌股韧带、鹅足、后纵隔、腘窝的血管神经束等。膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。手术前描记这些体表标志(图1)，有助于关节镜初学者准确地建立手术通道。
图1右膝关节镜体表标记P:髌骨;PT:髌韧带;TT:胫骨结节;A-line:关节线;AL:前外侧入路;AM:前内侧入路
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膝关节镜手术入路
1、2—前外、内侧入路；3—中央入路；4、5—髌骨上外、内侧入路；6、7—后内、外侧入路；8、9—髌旁外、内入路膝关节镜手术入路的建立
2. 1前外侧通道(anterolateralportal)![]()
前外侧通道涉及局部解剖结构比较简单，由浅至深依次是皮肤、皮下组织、深筋膜、髌下脂肪垫外侧部分和关节滑膜层。通道周围没有重要的血管、神经、肌腱等结构，通道朝向股骨髁间窝方向，内口位于外侧半月板前角上方。器械插入角度或位置错误可能导致关节软骨或半月板前角损伤。
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2. 2前内侧通道(anteromedialportal)膝关节屈曲90º状态下，镜头进入内侧间室前方间隙后， 即可在镜下创建前内侧通道，具体方法：旋转镜头使视野朝向前侧，可以观察到内侧半月板前角的边缘和前侧关节囊，按压内侧“软点”(内侧软点的确定方法与外侧类似)，在镜下观察以评估前内侧通道皮肤入点，这时使用腰穿针头有助于准确建立前内侧通道(图6)。使用一注射器针头向髁间窝方向刺入关节腔，镜下调整针头在关节囊上的出针点，使之位于内侧半月板前角边缘近端约0. 5 cm。腰穿针方向尽可能平行于胫骨平台，与建立外侧通道略有区别的是，前内侧通道可距离髌韧带内侧缘1 ~1. 5 cm 处建立，过于靠近髌韧带边缘的前内侧通道对ACL 解剖位重建不利。腰穿针定位满意后拔除，沿相同入点和方向使用11#尖刀片横向皮肤戳口进入关节囊，镜下监视刀片在关节囊内的入点和深度(图7)，以避免半月板、关节软骨或韧带结构副损伤。前内侧通道由浅入深的解剖学层次与前外侧通道一致， 在关节镜监视下使用针头定位，在准确建立前内侧通道的同时，可以有效避免组织结构副损伤。![]()
2. 3后内侧通道(posteromedialportal)虽然前外侧和前内侧通道可以探查大部分关节腔内结构，但是如果需要完整地探查后关节囊、摘除后关节囊游离体以及进行PCL 重建等操作时，经常需要建立后关节囊的工作通道。一般先建立后内侧通道，具体方法如下：膝关节屈曲90º，关节镜从前内侧通道置入监视髁间窝，从前外侧通道置入1 枚交换棒，在关节镜监视下，将交换棒经由PCL 和内侧股骨髁之间插入后内侧关节囊，该过程一般有明显的滑入落空感，然后用关节镜替换交换棒就使镜头进入后内侧间隙。将镜头旋转对准内后侧股骨髁可观察到内侧半月板后角的边缘、股骨后髁关节面以及后关节囊，关闭手术室照明灯可在膝关节后内侧皮肤表面观察到透光现象，体表触压后内侧通道的入针点(一般在股骨后髁后方和关节线近端各0.5 ~1 cm 处)，镜下观察关节囊的突起，确定合适的关节囊内入口位置，与建立前外侧通道类似使用腰穿针辅助定位(图12)，然后在皮肤戳口，使用直钳或trochar 在关节镜监视下钝性插入关节囊，建立后内侧通道。![]()
图2前外侧通道置入关节镜,伸直膝关节,见髌上囊正常滑膜；图3前外侧通道,镜下见膝关节伸直位髌股关节，P:髌骨;FT:股骨滑车；图4前外侧通道,镜下见外侧沟(LG)滑膜正常；图5前外侧通道,内侧沟(MG)滑膜正常,髌内侧支持带显示有挫伤出血,内侧髁软骨损伤；图6前外侧通道镜头监视下,针头辅助创建前内侧通道；图7 前外侧通道入关节镜,11#刀片同样方式扩大创口辅助创建前内侧通道；图8前外侧通道,内侧半月板形态、张力正常MC:内侧股骨髁;MP:内侧平台;MM:内侧半月板；图9前外侧通道显示正常的髁间窝结构,可用探钩测试交叉韧带张力ACL:前交叉韧带;PCL:后交叉韧带;MC:内侧股骨髁;LC:外侧股骨髁；图10前外侧通道,外侧间室见外侧半月板边缘显示轻度毛糙LC:外侧股骨髁;LP:外侧平台;LM:外侧半月板图11前内侧通道,从前外侧通道置入探钩拉起外侧半月板后角,见外侧间室后侧结构的正常腘肌腱裂孔和腘肌腱LC:外侧股骨髁;LM:外侧半月板;PT:腘肌腱;LP:外侧平台；图12 经前外侧通道置入关节镜,在后交叉韧带和股骨内侧髁之间进入后内侧关节囊,在关节镜监视下,使用针头辅助创建后内侧通道MPC:内侧后髁;MM:内侧半月板;PC:后关节囊;LN:定位用腰穿针后内侧通道周围局部解剖相对复杂：按照前述的定位方法，膝关节屈曲90º时，大隐静脉和隐神经在其前侧2 ~ 3 cm处；“鹅足”腱性部分在其远端，通道穿破部分缝匠肌肌腱，在股薄肌肌腱上方0. 5 ~ 1 cm 处；在进入关节囊时，膝上内侧动静脉在其前侧约1 cm 处。皮肤戳口后，使用直钳钝性略作剥离并进入关节囊可以最大限度地避免上述结构的副损伤。
关节镜由后内侧通道置入，从前外侧通道置入探钩， 穿过PCL 和内侧股骨髁之间的间隙进入后侧关节囊，在此探钩的帮助下，可以更加全面地探查后内侧关节囊内的各个结构。在PCL 重建手术中，由于多次用到此通道，可以经此通道旋入工作套管；另外，为了更便捷地进行关节囊后方的操作，可以在其近端2 ~3 cm 处再使用相同的方法创建一附加的后内侧通道，也叫后内侧高位通道，由于重要的血管神经结构均在其前方或后方，内侧高位通道不会增加血管神经损伤的风险。在手术中，一般经由高位通道置入关节镜，而常规后内侧通道可以进行器械操作。2. 4后外侧通道(posterolateralportal)建立后外侧通道的方法与后内侧相似，膝关节屈曲90º，前外侧置入关节镜监视髁间窝，前内侧通道置入交换棒经由ACL 和股骨外侧髁之间的间隙进入到后外侧关节囊。由于ACL 和外侧髁的间隙较松弛，所以相对容易进入后外侧间隙。关节镜替换交换棒进入后外侧间隙后，将股骨外侧后髁作为体表标志，与建立内后侧通道方法类似，触压后外侧通道的皮肤入点，同样应用腰穿针定位，关节镜监视下钝性建立后外侧通道。膝关节屈曲90º时，可以使腓总神经和股二头肌腱远离通道的位置。由于腓总神经位于股二头肌腱深层偏下方，所以在股二头肌腱上方进入可以避免伤及腓总神经。2. 5跨后纵隔通道(trans-septalportal)
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第1步，如前述建立后内侧通道；第2步，如前述建立后外侧通道；第3 步，建立跨后纵隔通道。即将关节镜从后内侧通道置入，监视PCL 和后纵隔，使用交换棒经由后外侧通道将后纵隔向内侧顶起，然后利用刨刀从前内侧通道、髁间窝和PCL 之间伸入关节后间隙，在关节镜监视下将交换棒顶起的后纵隔由内向外的逐渐切除一小部分，直至“开窗”完成，即建立了跨后纵隔通道(图13)。
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图13膝关节镜下建立跨后纵隔通道示意图 后内侧通道置入关节镜，经后外侧通道置入交换棒顶起后纵隔，经前内侧通道置入刨刀进行后纵膈开窗操作A：关节镜头；B：刨刀；C：交换棒；ACL：前交叉韧带；PCL：后交叉韧带![]()
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文字：鑫颖
校对：秋月
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