郭秦炜教授：自体骨软骨移植治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤的中长期疗效分析

文摘 2024-10-10 20:04 四川

【摘要】

目的：分析自体骨软骨移植治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤（OLT）的中长期疗效。

方法：回顾性分析2016年3月至2017年11月于北京大学第三医院接受自体骨软骨移植治疗的20例Hepple Ⅴ型OLT患者的临床资料。其中男13例，女7例，年龄为18~53 岁，平均（37.7±8.8）岁。比较患者术前及末次随访时疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国足踝关节协会（AOFAS）踝-后足评分和踝关节活动评分（AAS）。记录患者术后行二次关节镜检查国际软骨修复协会（ICRS）评分及末次磁共振成像（MRI）检查软骨修复组织磁共振观察（MOCART）评分。随访过程中观察患者供区损伤症状，末次随访时采用Lysholm评分评估患者取骨侧膝关节功能。

结果：本组 20 例患者随访60.9~81.9个月，平均（71.3±6.8）个月。末次随访时患者VAS评分、AOFAS踝-后足评分、AAS评分均较术前明显改善（P均＜0.001）。末次随访时AOFAS踝-后足评分优16例，良3例，可1例，优良率95.0%（19/20）。20例患者术后均行踝关节MRI检查，末次MRI检查MOCAT评分为（72.5±7.5）分；11例（55.0%）患者术后行二次关节镜检查，ICRS评分为（9.7±0.9）分。6例（30.0%）患者膝关节取骨区有轻微不适感。末次随访时患者取骨侧膝关节 VAS 评分为 0.0（0.0，0.0）分，Lysholm 评分为96.5（92.0，99.5）分。

结论：自体骨软骨移植治疗Hepple Ⅴ型OLT的中长期疗效良好，且关节镜和影像学结果满意，是一种安全有效的治疗方式。

【关键词】

距骨骨软骨损伤；Hepple Ⅴ型；自体骨软骨移植；供区损伤

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesion of the talus, OLT）是一种累及距骨关节软骨和软骨下骨的踝关节损伤^[1]。骨髓刺激术（bone marrow stimulation, BMS）是治疗OLT最经典的术式^[2] 。但对于伴有软骨下囊性变的Hepple Ⅴ型OLT，自体骨软骨移植则是最常用的治疗方式^[3] 。既往研究已经证实自体骨软骨移植的临床疗效^[4]。然而关于其中长期临床疗效的研究有限，也缺乏结合影像学和关节镜下软骨修复情况的综合评估^[5] 。本研究通过临床疗效、影像学评估和关节镜评估进一步明确自体骨软骨移植治疗 Hepple Ⅴ型OLT的临床疗效和供区损伤，并探究影响其疗效的预后因素，为OLT治疗方案的选择提供参考。

资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①术前磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）确诊Hepple Ⅴ型OLT（病变直径＞8 mm）；②接受手术治疗前进行≥3个月的保守治疗；③随访时间≥60个月；④临床资料完整。

排除标准：①合并外侧踝关节不稳定者；②伴随胫骨侧骨软骨损伤者；③踝关节力线不齐（内翻或外翻畸形＞5°)者；④严重的踝骨关节病(Ⅲ期或Ⅳ期）患者；⑤因其他疾病而有同侧踝关节手术史的患者；⑥伴痛风性关节炎、类风湿关节炎或色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者。

2016 年3月至2017年11月于北京大学第三医院运动医学科接受自体骨软骨移植治疗的Hepple Ⅴ型OLT患者共22 例。其中1例合并外侧踝关节不稳定且同时在术中行止点重建术的患者被剔除；1例患者失访被剔除。最终本研究共纳入20例患者的临床资料进行回顾性分析。其中男13例，女7例，年龄为18~53 岁，平均（37.7±8.8）岁；体重指数为20.3~30.2 kg/m²，平均（25.8±2.6）kg/m²；10例为左踝病变，10例为右踝病变；术前病变囊肿体积为2358.2（ 1 322.8，3 097.9）mm³。

本研究经北京大学第三医院伦理委员会审批通过（2021 医伦审第 076-01 号），所有患者均豁免知情同意。

1.2 手术方法

蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉后，患者取仰卧位，患侧下肢消毒铺巾。患侧大腿根部使用止血带（300 mmHg，1mmHg=0.133kPa）。沿内踝前方约 1cm、胫前肌腱内侧作弧形切口，逐层切开。位于1区的病变可直接切开关节，位于4区或7区的病变可行斜形或“L ”形截骨术以充分显露病灶^[6]。清除不稳定软骨，用2mm克氏针定位软骨下囊肿，在病灶中心用直径6mm或8mm的环钻（Arthrex 公司）钻出1~2 个骨槽，显露深部骨囊肿，用刮勺清理囊壁。对于累及距骨肩部的损伤，可稍微倾斜环钻钻骨的角度，在距骨边缘保留一薄层正常的关节软骨和软骨下骨作为囊壁，以便容纳和固定骨软骨移植物。

同侧膝关节前内、前外侧入路行关节镜检查，随后在髌骨内下侧缘作2cm切口，用内径同距骨骨槽的环钻切取股骨滑车内上缘深度10~ 15mm柱状骨软骨块。将柱状骨软骨移植物嵌入骨槽，软骨面朝上，使移植物表面与周围关节软骨齐平。内踝截骨块在C型臂X线机透视下复位，而后用2枚空心加压螺钉固定，见图1。冲洗并逐层关闭切口。

1.3 术后康复

所有患者术后均按照标准的方案进行康复。术后第3天开始行踝关节被动屈伸活动及冰敷。术后6周内患肢不负重；术后6周X线片示截骨处愈合良好则可以开始部分负重；术后8周可完全负重。术后3个月可恢复日常活动，并逐渐开始进行低强度体育运动。术后 12 个月可逐渐恢复体育运动。

1.4 随访计划及评估方法

术后2周门诊进行首次随访，术后3个月、12个月门诊复查踝关节正侧位X线片和MRI，之后每2年门诊随访并复查MRI。无法进行门诊随访的患者采用电话和微信问卷的形式进行随访，并于当地医院复查MRI。使用软骨修复组织磁共振观察（magnetic resonance observation of cartilage repair tissue, MOCART）评分^[7]评估术后距骨软骨修复情况。行踝关节截骨术的患者约1年后可行内固定取出术，在患者知情同意后，可同时进行二次关节镜检查，并记录国际软骨修复协会（International Cartilage Repair Society, ICRS）评分^[8]。

术前与末次随访时记录患者疼痛视觉模拟评分（visual analog score,VAS）^[9]、美国足踝关节协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分^[10]和踝关节活动评分（ankle activity score,AAS）。AAS评分源自Tegner评分，0分为运动水平最差，10分为运动水平最佳^[11] 。末次随访时AOFAS踝-后足评分90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，＜70分为差^[12] 。随访期间观察患者供区损伤症状，主要包括疼痛、僵硬、肿胀、阴雨天不适感^[13]；同时末次随访时采用Lysholm评分评价患者取骨侧膝关节功能^[13]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示；符合偏态分布者以中位数（四分位数）表示，并采用Wilcoxon秩和检验进行两组间的比较。采用Spearman相关分析评估患者年龄、性别、体重指数、病变囊肿体积等术前基线资料与末次随访时VAS评分、AOFAS踝-后足评分、AAS评分的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结　果

本研究20例患者随访时间60.9~81.9个月，平均（71.3±6.8）个月。18例患者移植1个骨软骨柱，2例患者移植2个骨软骨柱。11例患者术后取出内固定并进行二次关节镜检查，9例患者未进行二次关节镜检查。

末次随访时患者VAS评分、AOFAS踝-后足评分、AAS评分均较术前明显改善（P 均＜0.001），见表1。末次随访时AOFAS踝-后足评分优16例，良3例，可1例，优良率 95.0%（ 19/20）。

11例（55.0%）患者术后进行二次关节镜检查，ICRS评分为（9.7±0.9）分。20例患者术后均进行MRI检查，末次MRI检查MOCART评分为（72.5±7.5）分。术后6例（30.0%）患者阴雨天或爬楼梯时有轻微不适感，这些患者术中均移植了1个骨软骨柱。末次随访时患者取骨侧膝关节VAS评分为0.0（0.0，0.0）分，Lysholm评分为96.5（92.0，99.5）分。

Spearman相关分析结果显示，患者年龄与末次随访时AOFAS踝-后足评分呈显著负相关（r=-0.516， P=0.020）。患者性别、体重指数、病变囊肿体积与末次随访时VAS 评分、AOFAS踝-后足评分、AAS 评分均无相关性（P 均＞0.05），见表2。

典型病例见图 2。

讨　论

OLT的治疗难点在于其特殊的解剖结构。距骨表面的绝大部分（60%）由关节软骨覆盖，没有任何肌肉附着，广阔的关节面限制了软骨的血供，一旦发生损伤，自我修复能力极其有限^[14] 。OLT的治疗主要包括BMS和自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植、自体软骨细胞移植和自体骨-骨膜移植等移植修复技术，其最佳手术方式仍未有定论^[15]。目前认为，对于直径超过8mm或病变面积超过 107mm2或存在软骨下囊肿的OLT，BMS的疗效并不可靠，常需要采用移植修复技术^[3] 。同种异体骨软骨移植从供体的距骨获取面积和深度相适应的存活骨软骨移植物，替代受体病变的距骨软骨，能够避免从自体健康关节获取移植物而引发的供区损伤的问题。尽管部分研究的短期疗效满意，但异体移植物软骨细胞的生长活性明显下降且存在免疫排斥风险，远期结果并不明确^[16] 。自体软骨细胞移植可用于面积较大的囊性病变，通常可以作为骨软骨移植的替代手术，但由于其治疗周期长、操作繁琐且成本较高，目前在国内的应用也较为有限^[17]。

合并软骨下囊肿的Hepple Ⅴ型病变由于损伤体积大，临床症状重，BMS疗效有限，治疗尤具挑战性^[18]。目前自体骨软骨移植仍然是移植修复Hepple Ⅴ型OLT 最常用的方法。该方法由Scranton和 McDermott^[19]于2001年提出，并初步报道了10例患者的临床疗效。陈忠益等^[20]报道了自体骨软骨移植的短期随访结果，临床功能满意，且MRI检查显示植骨区愈合良好。Georgiannos等^[21]对46例接受自体骨软骨移植的患者进行了5.5年的中长期随访，末次随访时AOFAS评分为90分，优良率为93.4%，但是未报道关节镜及影像学结果。Bai等^[22]报道了19例自体骨软骨移植后患者的临床功能和影像学结果，经过平均35个月的随访，末次AOFAS评分为（93.7±4.6）分，VAS评分为（0.47±0.69）分，MOCART评分为（67.4±7.3）分，ICRS评分为（ 10.3± 1.5）分。总之，既往的相关研究存在随访时间较短或缺乏影像学结果等不足。

在本项中长期随访研究中，20例患者平均随访（71.3±6.8）个月，末次随访时AOFAS踝-后足评分为94.0（90.0，100.0）分，VAS评分为1.0（0.0，2.0）分，AAS评分为4.5（4.0，5.0）分，末次随访时AOFAS踝-后足评分优良率为95.0%（19/20），与既往短期随访结果基本相近。本研究还从关节镜与影像学结果证实了自体骨软骨移植修复OLT的效果，末次MRI检查MOCART评分为（72.5±7.5）分，二次关节镜检查ICRS评分为（9.7±0.9）分。本研究中仅1例患者疗效一般，其原因可能是该患者术前距骨病变囊肿体积在20例患者中最大，为5390mm3，自体骨软骨移植修复难度较大，术后随访MRI检查显示仍存在一定程度的骨髓水肿；且该患者手术时（36 岁）就合并高血压、高脂血症、动脉粥样硬化等基础疾病，也会在一定程度上影响骨软骨的修复。

自体骨软骨移植的供区损伤风险也是需要关注的问题。既往研究对取骨后膝关节供区损伤的定义不一致，因此不同研究报道的供区损伤发生率也并不一致（0~54.5%）^[13]。Shimozono 等^[13]在一项文献荟萃分析中总结了膝关节供区损伤的表现，除了膝关节疼痛以外，还包括关节僵硬、发软、捻发音、阴雨天不适及关节积液等症状。Valderrabano等[23]对12例自体骨软骨移植术后患者随访了6年，术后有6例（50.0%）患者诉供侧膝关节疼痛。Ahmad和Jones[24]在一项队列研究中统计了20例接受自体骨软骨移植患者的供区损伤情况，末次随访时6例（30.0%）患者取骨侧膝关节疼痛、僵硬或肿胀。本研究中，6例（30.0%）患者阴雨天或爬楼梯时有轻微不适感，大多数患者表示这种不适感基本不影响膝关节功能。根据Shimozono 等[13] 的研究，本研究将膝关节不适症状也归为供区损伤，总的供区损伤率为30.0%（6/20），与前述的2项研究基本相当[23-24] 。然而，既往也有一些研究报道了较低的供区损伤率[20,22] 。这些研究报道供区损伤率较低的主要原因包括：①仅考虑了膝关节疼痛，未将关节僵硬、发软或阴雨天不适等症状归为供区损伤；②大多数研究均为回顾性研究，未报道失访率，存在失访偏倚风险；③有的供区损伤在术后一段时间后才会出现，短期随访在一定程度上会低估供区损伤的风险[13] 。除了直接评估症状，Lysholm评分作为最常用的膝关节临床功能评分，也可以用来评估自体骨软骨移植后供区损伤的严重程度。在本研究中，20例患者末次随访时取骨侧膝关节VAS评分为 0.0（0.0，0.0）分，Lysholm 评分为 96.5（92.0，99.5）分，说明供区损伤并不严重，与既往的研究结果一致[25]。

关于移植骨柱数量对术后供区的影响，Nguyen等[26]对38位接受自体骨软骨移植治疗的运动员进行了至少2年的随访，发现2例术后膝关节疼痛的患者均在术中移植了3个骨柱，建议移植骨柱数量不超过2个。Guo 等[27]对46例患者（22例移植1个骨柱，24例移植2个骨柱）进行了至少5年的随访，未发现两组患者膝关节临床功能或影像学结果的差异。本组20例患者最多移植了2个骨柱，同样未发现移植骨柱数量与供区损伤的发生有相关性。因此，在自体骨软骨移植术中，保证移植骨柱的直径不超过8mm、数量不超过2个，能够有效降低供区损伤的发生率。

影响自体骨软骨移植疗效的预后因素对Hepple Ⅴ型OLT的诊疗具有重要意义。尽管已有一些相关报道，但仍未有定论。Flynn 等[28]对85例接受自体骨软骨移植的患者随访了 47.2 个月，发现男性患者术后功能评分较女性患者提升更多，且体重指数低于26.0 kg/m2 的患者术后Tegner评分更高。Kim 等[29]在对52例Hepple Ⅴ型OLT患者的随访研究中并未发现患者性别和体重指数与术后临床结果相关。本研究同样未发现性别和体重指数与末次随访时临床评分相关，但患者手术时的年龄与末次随访时AOFAS 踝-后足评分呈显著负相关（r=−0.516，P=0.020）。这可能与细胞的年龄相关性改变有关。随着年龄的增长，间充质干细胞数目和增殖分化能力均会逐渐降低，进而影响软骨基质生成和软骨修复效果，导致术后的临床功能受到影响。无论如何，上述研究均为回顾性研究，纳入的样本量也有限，预后因素还有待规模更大、随访时间更长、证据等级更高的研究来进一步证实。

本研究的局限性：①本研究是一项单中心回顾性研究，样本量较小，后续需进行更为规范、样本量更大的前瞻性队列研究；②本研究为病例系列报道，缺乏对照组，后续应考虑设置对照组与该术式的疗效进行对比；③在术后二次关节镜检查中，为了避免造成医源性损伤，作者未收集患者的修复软骨组织进行组织学分析，但ICRS评分和MOCART评分能够在一定程度上反映软骨组织修复的效果。

结　论

自体骨软骨移植治疗 Hepple Ⅴ型OLT能够显著减轻患者疼痛，改善患者运动功能，中长期疗效良好，且关节镜和影像学结果满意，是一种安全有效的治疗方式。

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来源：中华骨与关节外科杂志

作者：杨帅，史尉利，陈临新，皮彦斌，赵峰，江东，谢兴，焦晨，胡跃林，郭秦炜

作者单位：北京大学第三医院运动医学科，北京大学运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室，运动创伤治疗技术与器械教育部工程研究中心，北京 100191

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