癫痫持续状态是内科和神经科急症，需要及时评估和治疗。下文将讨论惊厥性癫痫持续状态的快速评估和治疗。
惊厥性癫痫持续状态通过临床诊断，证实存在不间断的全面性惊厥性癫痫发作持续超过5分钟，或多次双侧惊厥性癫痫发作且发作间期未能恢复到基线意识水平即可确诊。全面性惊厥性癫痫发作患者若发作频繁或发作间期意识明显受损(即癫痫持续状态)，或者医学状况不稳定，则需要在紧急治疗场所立刻评估和治疗(急诊科或ICU)。
有少数几种其他疾病类似于全面性惊厥性癫痫持续状态(generalized convulsive status epilepticus, GCSE)。局灶运动性癫痫持续状态和肌阵挛性癫痫持续状态(myoclonic status epilepticus, MSE)可能更难与其他疾病相鉴别。鉴别诊断主要考虑：心因性癫痫持续状态
；脑病伴无反应和肌阵挛
；运动障碍，如震颤和肌张力障碍 。
癫痫持续状态的治疗需注重时机。一项小型研究发现，设立并实施“癫痫持续状态警报”能将非苯二氮卓类抗癫痫发作药物(antiseizure medication, ASM)给药时间从58分钟缩短至22分钟，这种“警报”理念类似于“脑卒中代码(code stroke)”或“ST段抬高型心肌梗死代码”。初始处理包括：快速评估和支持治疗；紧急采用苯二氮卓类药物治疗；紧急采用非苯二氮卓类ASM治疗以实现长期控制。
在早期治疗期间，医生应从患者家属或照料者处采集重点病史以明确下列情况： 癫痫持续状态患者的初始体格检查较有限：
对于惊厥性癫痫持续状态患者，在立即给予ASM的同时必须快速给予支持治疗 。治疗的主要目标如下：
监测
对所有全面性惊厥患者都应持续监测心率、心律、呼吸、脉搏血氧测定，并定期测量血压和体温。然而，持续运动活动可能影响电子监测设备检出异常的能力。因此，必须对呼吸、脉搏和肤色进行频繁的临床评估来补充监测读数，以确保快速发现呼吸暂停、发绀或休克。初始治疗不能快速起效的GCSE患者大多需要气管插管和机械通气，所以测量动脉血气通常有价值。但一般而言，应根据临床表现来决定是否实施气管插管，而不是仅依靠血气表现，因为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒会导致血气监测高估呼吸系统受损情况。气道和呼吸 — 重要的气道干预措施包括： 通过调整体位的手法和按需使用气道辅助装置来维持开放的气道。一些学者推荐不要放置口咽通气道，部分原因是其放置困难、有上气道梗阻风险，以及放置该通气道的医护人员可能受伤。鼻咽通气道更容易放置，患者和医护人员受伤的可能性更小。给予100%氧气，并通过视觉外观观察和脉搏血氧测定评估发绀。对于出现短暂性呼吸暂停或低氧血症的患者，只要气道可维持开放并且短时间内恢复自主呼吸且氧合充足，可使用气囊-面罩通气。若患者存在下列任何情况，应给予快速诱导插管和机械通气：- 需要保护气道以紧急行脑影像学检查(例如，有前驱创伤或有基底动脉供血区脑卒中征象的患者)
这种情况下行RSI时，理论上可以使用具有抗癫痫发作活性的诱导药，如丙泊酚。若医生熟悉丙泊酚在这种情况下的使用，则该药是极佳的诱导药物选择。还可选择依托咪酯和咪达唑仑。依托咪酯与癫痫发作风险略微增加相关，但在这种情况下，首先要确保气道安全；无论使用哪种诱导药物，患者在插管后都需要接受抗癫痫发作治疗和脑电图监测。虽然神经肌肉阻断剂能够阻断运动表现，但不能治疗基础癫痫发作，因此必须予以脑电图监测，从而确定GCSE是否消退，若持续存在则需进一步治疗。一些专家建议对近期癫痫发作或长期制动的患者不要使用去极化神经肌肉阻断剂(如琥珀胆碱)，以免加重高钾血症。虽然琥珀胆碱作用持续时间比罗库溴铵和维库溴铵短(分别为4-6分钟 vs 30-40分钟)，但必要时后两种药物很容易通过舒更葡糖逆转。如果要再给予一剂长效肌松药来辅助CT或腰椎穿刺等诊断性检查，则脑电图监测尤其重要，否则无法明确GCSE是否停止及何时停止。 建立静脉通路–癫痫持续状态患者需要及时建立血管通路，以便采血和给予药物和液体。应尽快建立至少有2根导管的外周静脉通路。如果5分钟内无法通过静脉给药，应通过其他途径给予ASM，如经直肠、肌内、颊黏膜或鼻内给药。若未建立静脉通路，则首选肌内(或鼻内或颊黏膜)给予咪达唑仑；不能因等待静脉通路而延迟治疗。若静脉通路进一步延迟，应放置骨髓腔内输注管路，不过最紧急的治疗(苯二氮卓类药物)并不需要此管路。无法建立静脉通路时，许多ASM可经骨髓腔内给药，包括所有苯二氮卓类、苯妥英和左乙拉西坦。但关于成人骨髓腔内给药的研究不如肌内或静脉给药充分。 血流动力学支持–癫痫持续状态不会独立引起低血压，至少在病程早期如此；癫痫持续状态患者存在低血压时，应考虑基础全身性疾病、心源性病因、创伤性出血或脓毒症。此外，少尿、呼吸过速、灌注不良(如皮肤湿冷)和代谢性酸中毒提示休克和组织缺氧。用于治疗癫痫持续状态的苯二氮卓类、巴比妥类和镇静/麻醉剂也可能导致低血压。疑似休克的患者应通过静脉补液进行血流动力学支持(通常快速给予晶体液500-1000mL)，若静脉补液未能恢复充足的组织灌注，则使用血管加压药 。 可考虑检测心肌肌钙蛋白和吡哆醇水平，因为有证据表明，在难治性癫痫持续状态中，对心脏损伤的识别可能不足，癫痫持续状态患者中吡哆醇水平通常偏低或处于正常低限。根据最可能的基础病因，可能还需其他检查。常会检测血清乳酸水平，因为该水平升高或持续升高可能提示灌注不足或潜在感染。完成上述操作至少需要1-5分钟，应同时采取下个阶段措施 。 纠正低血糖和代谢紊乱 — 应使用100mg维生素B1和50mL 50%葡萄糖溶液来治疗低血糖。无法建立静脉通路时，可以肌内给予胰高血糖素或骨髓腔内给予50%葡萄糖。低血糖可能诱发癫痫发作和惊厥性癫痫持续状态。虽然不常见，但重度低钠血症或低钙血症可能导致ASM难治的癫痫持续状态，需要及时纠正。代谢性酸中毒常见于癫痫持续状态患者并且可能为重度，但一旦癫痫发作得到控制，代谢性酸中毒通常无需治疗即可消退。 疑似异烟肼中毒 — 所有因急性异烟肼(isoniazid, INH)中毒而出现癫痫发作或GCSE的患者都需要接受吡哆醇(维生素B6)治疗，对所有难治性GCSE患者应考虑使用吡哆醇。若患者或其家属正在接受INH治疗或者从结核感染流行地区移居而来，或者适当的苯二氮卓类药物治疗癫痫发作无效，医生应考虑INH可能是癫痫发作的原因。现根据经验制定了许多可能的癫痫持续状态药物治疗方案，但很少有对照试验对比不同的方案。下文所列方案与美国神经重症监护学会和美国癫痫学会发布的共识指南大体一致。 对临床明显的GCSE应立即给予苯二氮卓类和长效ASM治疗，不必等待脑电图或其他检查 。治疗延迟会增加并发症发生率和死亡率。 第1种疗法：苯二氮卓类 — 苯二氮卓类药物可迅速控制癫痫发作，所以是治疗惊厥性癫痫持续状态的一线药物。最常用于癫痫持续状态的3种苯二氮卓类药物是地西泮、劳拉西泮和咪达唑仑。成人苯二氮卓类药物选择取决于给药途径：即使在苯二氮卓类药物治疗后惊厥已停止，除苯二氮卓类外，还需静脉给予非苯二氮卓类ASM预防复发，例如首选左乙拉西坦、磷苯妥英或丙戊酸盐，拉考沙胺或苯巴比妥作为备选。院前治疗 — 使用下列苯二氮卓类药物在院外治疗癫痫持续状态似乎安全有效。- 相关研究最充分的是肌内给予咪达唑仑10mg以及静脉给予劳拉西泮4mg。
- 静脉给予氯硝西泮1mg是欧洲和其他地区的一个选择，但美国没有静脉剂型。地西泮直肠给药制剂的成人剂量为0.2mg/kg，最大剂量20mg。还可鼻内给予地西泮0.2mg/kg。
- 经鼻或经颊黏膜给予咪达唑仑在院外中止癫痫发作或癫痫持续状态方面也有前景，并且在没有静脉通路或医疗人员在场的情况下也可给药。咪达唑仑颊黏膜给药的常规剂量为0.2mg/kg，或者对青少年及成人给予10mg。使用鼻喷雾剂(5mg/0.1mL)鼻内给予咪达唑仑的剂量为每侧鼻孔1喷(5mg)，共给予10mg。若没有喷雾剂剂型，也可采用5mg/mL的注射溶液作为定量喷雾鼻内给药，每喷0.1mL含0.5mg咪达唑仑，每侧鼻孔3-5喷，必要时重复喷鼻，成人总剂量为10mg。
院内治疗 — 药物治疗首先采用一种苯二氮卓类和一种非苯二氮卓类ASM 。尽管接受了初始治疗，仍有约20%的患者发展为难治性癫痫持续状态，需要进一步治疗。苯二氮卓类给药剂量不足是常见问题，会导致癫痫持续状态时间延长。
有静脉通路时–应静脉给予劳拉西泮0.1mg/kg，给药速度最大为2mg/min，先用数分钟(如3-5分钟)评估其效果，再决定是否需要追加剂量。劳拉西泮的初始负荷剂量可根据体重计算，另外也可使用4mg固定剂量，如果发作仍未停止则重复给药。如果届时仍在发作，可追加劳拉西泮，输注速度最大为2mg/min。劳拉西泮目前没有明确的最大累积剂量，医生必须根据以下因素确定用药：一方面是临床效果，包括对血压的影响；另一方面是癫痫发作控制情况，由临床表现和脑电图确定。即使在使用劳拉西泮后癫痫发作停止，之后也应给予负荷剂量的非苯二氮卓类ASM，以持续控制癫痫发作。若没有劳拉西泮，可改用地西泮0.15mg/kg静脉给药，每剂最多10mg。
无法建立静脉通路时–在一些患者中可能难以放置导管。无法立即建立静脉通路时，初始苯二氮卓类治疗可选择肌内给予咪达唑仑，该药安全有效。经鼻或经颊黏膜给予咪达唑仑的吸收快于肌内给药，所以这两种方式可能是更好的给药途径，但成人相关研究不如肌内给药充分。对体重>40kg的患者可使用10mg咪达唑仑，肌内、经鼻或经颊黏膜给药均可。一项报告表明，必要时，成人经颊黏膜接受15-20mg咪达唑仑可能有效且耐受性良好。
苯二氮卓类的疗效 — 一项纳入205例癫痫持续状态患者的随机双盲研究显示，劳拉西泮或地西泮静脉治疗组到达急诊科时癫痫持续状态已终止的比例高于安慰剂组(。需注意，与安慰剂相比，这两种苯二氮卓类药物治疗还降低了呼吸或循环系统并发症的发生率，从而减轻了对苯二氮卓类呼吸副作用的担忧。劳拉西泮–美国退伍军人事务部(Veterans Affairs, VA)的一项对比试验支持将劳拉西泮用作一线治疗药物，该试验纳入570例确诊癫痫持续状态患者，随机分至4种初始治疗方案：劳拉西泮(0.1mg/kg)、苯妥英(18mg/kg)、地西泮(0.15mg/kg)+苯妥英(18mg/kg)，或者苯巴比妥(15mg/kg)。依据临床或脑电图表现，在癫痫发作持续10分钟后诊断为癫痫持续状态。在384例“显性(临床明显)”GCSE患者构成的亚组中，在治疗20分钟内终止癫痫发作并且在治疗后60分钟维持无发作方面，劳拉西泮单药治疗最有效(有效率在单用劳拉西泮组为65%，苯巴比妥组为58%，地西泮+苯妥英组为56%，单用苯妥英组为44%)，但只有单用劳拉西泮与单用苯妥英间的疗效差异具有统计学意义。地西泮–地西泮的脂溶性高，因此能快速通过血脑屏障。静脉给予0.1-0.15mg/kg(每剂不超过10mg)能快速高效终止癫痫发作。早在给药后10-20秒就可对癫痫发作发挥作用，3分钟时脑脊液浓度即可达到最大值的一半。虽然地西泮快速起效，但由于药物随后再分布到脂肪组织，抗癫痫发作作用通常仅持续不到20分钟。50%-80%的患者经静脉地西泮治疗最初可终止癫痫发作，但如果不给予其他药物，在之后2小时内癫痫发作复发的可能性为50%。尽管如此，静脉用地西泮液态形式在室温下能长时间保持稳定，在一些情况下仍是首选药物。因此，复苏箱内备有地西泮预混剂，但没有劳拉西泮和苯妥英。咪达唑仑在室温下也能保持稳定。当难以建立静脉通路时，地西泮直肠凝胶剂型可快速给药，该药或可作为家庭用药用于频繁出现重复性或长时间癫痫发作的患者。地西泮(以及咪达唑仑，见下文)还有鼻喷雾剂，已获得美国FDA批准用于≥6岁患者间歇性、刻板性频繁癫痫发作(即群集性癫痫发作、急性重复性癫痫发作)的急性期治疗。咪达唑仑–与劳拉西泮及地西泮类似，咪达唑仑也能高效快速终止癫痫发作(通常不到1分钟见效)，但其在CNS内的半衰期较短。咪达唑仑在救护车内这种环境温度下相当稳定。尚未建立静脉通路时，肌内、经鼻和经颊黏膜给予咪达唑仑(0.2mg/kg，最大剂量10mg)能有效替代静脉给予劳拉西泮。一项随机试验纳入898例接受院前救治的癫痫持续状态患者，发现对成人肌内给予咪达唑仑10mg优于静脉给予劳拉西泮4mg。抵达医院时，肌内给予咪达唑仑组的癫痫发作控制率高于静脉给予劳拉西泮组。肌内给药的优势在于建立静脉通路需要花费时间；若从给药时间算起，静脉给予劳拉西泮的起效快于肌内给予咪达唑仑(1.6min vs 3.3min)，但给药准备时间更长(4.8min vs 1.2min)。两种治疗的不良反应类似。持续静脉输注咪达唑仑可治疗难治性癫痫持续状态。氯硝西泮–在美国以外的地区，静脉用氯硝西泮(0.015mg/kg)常作为癫痫持续状态的一线治疗。尽管对比数据相对有限，但一项观察性研究显示，与劳拉西泮相比，氯硝西泮用作一线治疗发生难治性癫痫持续状态的风险较低，即使校正相关混杂因素后亦如此。该研究还提出了一个问题，即劳拉西泮用药剂量不足的情况比氯硝西泮更多，这可能部分解释了疗效差异。一项纳入107例癫痫持续状态成人患者的随机试验发现，院前救治采用左乙拉西坦(静脉给予2.5g)+氯硝西泮(静脉给予1mg，在5分钟时若癫痫发作持续则重复给药)并不比单用氯硝西泮更有效。联合治疗组在15分钟时的癫痫发作终止率与单用氯硝西泮组相近(74% vs 84%，百分数差值的95%CI -24至3)，并且所有次要终点均相近，包括癫痫发作复发率、插管需求率及住院时长。需注意，美国没有静脉用氯硝西泮，但欧洲常用其作为一线药物。第2种疗法：ASM — 如上所述，即使在苯二氮卓类药物治疗后惊厥已停止，也需给予非苯二氮卓类ASM治疗来预防复发，尤其是使用地西泮或咪达唑仑阻止癫痫发作时，因为这些药物作用持续时间很短。若仅给予初始治疗，癫痫持续状态的复发率非常高。以下情况可能不需要使用非苯二氮卓类ASM：在劳拉西泮治疗后癫痫发作停止、GCSE病因可快速逆转且已明确纠正(如重度低血糖)的患者。应根据体重计算剂量；应避免ASM给药剂量不足。选择药物 — 建议使用左乙拉西坦、磷苯妥英或丙戊酸盐治疗，而不是其他ASM。左乙拉西坦–左乙拉西坦的负荷剂量为60mg/kg，最大剂量为4500mg，输注15分钟。磷苯妥英和苯妥英–磷苯妥英的起始负荷剂量为20mg苯妥英当量(phenytoin equivalent, PE)/kg，输注速度为100-150mg PE/min；苯妥英的起始负荷剂量为20mg/kg，输注速度为25-50mg/min。出现明显不良反应时，应减缓输注速度。输注负荷剂量后10分钟，若癫痫发作持续存在，则可追加5-10mg PE/kg磷苯妥英或5-10mg/kg苯妥英，最大累积剂量为30mg/kg。苯妥英(而非磷苯妥英)与苯二氮卓类药物均不相容，如果从同一条静脉通路输注会出现沉淀；苯妥英与含葡萄糖液体也如此。
丙戊酸盐–成人使用丙戊酸盐的负荷剂量为40mg/kg，输注速度为10mg/(kg·min)，最大剂量为3000mg；因此，可以4分钟给予全剂量，且无显著的急性不良反应风险。
影响药物选择的因素 — ASM的选择取决于个体患者因素(例如合并症和潜在不良反应)，以及当地药物供应和医生经验。若癫痫持续状态发生前已在使用某种首选药物长期治疗，则需通过临床判断来确定GCSE的非苯二氮卓类ASM选择和用法用量，例如：- 在GCSE发作前接受苯妥英治疗的患者若近期接受了治疗剂量的苯妥英或药物浓度达到治疗水平，则可使用丙戊酸盐或左乙拉西坦作为GCSE的第2种药物，而不是苯妥英或磷苯妥英。
- 长期接受丙戊酸盐治疗的患者若近期使用了治疗剂量的丙戊酸盐或药物浓度达到治疗水平，则可使用磷苯妥英/苯妥英或左乙拉西坦作为GCSE的第2种药物，而不是丙戊酸盐。
- 长期使用苯妥英或丙戊酸盐的患者若药物水平较低，可以按比例追加该药的负荷剂量。
- 长期使用左乙拉西坦的患者在GCSE紧急情况下，大多数中心检测左乙拉西坦药物水平所需时间过长。因此，若不清楚左乙拉西坦近期用药情况或药物水平，则可使用磷苯妥英/苯妥英或丙戊酸盐作为GCSE的第2种药物。另外，左乙拉西坦短暂超过治疗水平并没有严重风险，所以也可再次给予该药的负荷剂量。
疗效对比 — 可静脉给予负荷剂量的ASM中，ESETT试验高质量证据表明，磷苯妥英、丙戊酸盐和左乙拉西坦同等有效，并且不良反应发生率相近。该试验纳入384例苯二氮卓类难治的惊厥性癫痫持续状态儿童和成人患者，随机分至左乙拉西坦组(n=145)、磷苯妥英组(n=118)或丙戊酸盐组(n=121)。由于期中分析结果满足无效标准，试验提前终止。复合结局为60分钟实现癫痫持续状态终止且意识水平改善，左乙拉西坦组、磷苯妥英组和丙戊酸盐组实现该结局的患者比例分别为47%、45%和46%。相比其他组，磷苯妥英组的低血压和插管次数更多，左乙拉西坦组的死亡人数更多，但差异无统计学意义。ESETT试验的局限性包括：对很大部分(约50%)入组患者信息揭盲以便研究者和医生选择第2种ASM治疗持续性癫痫发作；无意中纳入不存在癫痫持续状态的患者，包括心因性非痫性发作患者(约占研究人群的10%，可能无法避免)；给药的体重上限为75kg(体重更高的患者接受的mg/kg剂量较低)；未采用脑电图证实。在ESETT试验之前，只有少数高质量数据指导癫痫持续状态的ASM选择。较早期证据来自观察性研究和一些小型随机试验，其中大多数报告提示，苯妥英、丙戊酸盐和左乙拉西坦治疗癫痫持续状态的效果相似，但关于苯妥英的结果不一致。左乙拉西坦 — 左乙拉西坦的成人起始负荷剂量为60mg/kg、静脉给药，最大剂量为4500mg，输注5-15分钟。癫痫持续状态指南关于单次静脉给予左乙拉西坦的剂量范围有不同意见，一种建议对成人静脉给予1000-3000mg，另一种建议给予60mg/kg，最大剂量4500mg。输注时间通常为15分钟。回顾性数据表明，快速静脉输注(5分钟)左乙拉西坦(剂量最高4500mg)是安全的且耐受良好。虽然目前缺乏指导个体患者治疗的高质量证据，但基线时已在使用左乙拉西坦的癫痫持续状态患者以及肝衰竭患者都可首选左乙拉西坦。左乙拉西坦越来越常用作GCSE的第2种疗法(在苯二氮卓类药物后给予)，部分原因是该药与其他药物没有相互作用，且总体耐受性极好，有利于过渡到长期药物治疗方案。磷苯妥英–快速静脉给药时首选的苯妥英制剂通常是磷苯妥英。负荷剂量为20mg PE/kg，输注速度为100-150mg PE/min。在输注磷苯妥英或苯妥英时，需要心脏监护及频繁检查生命体征，并在磷苯妥英输注结束后至少15分钟内持续监测，因为这段时间内该药继续通过去磷酸化作用转化为苯妥英(转化半衰期为15分钟)。磷苯妥英是苯妥英的前体药物，在血清磷酸酶的作用下水解为苯妥英，其水溶性高，不太可能在静脉给药过程中发生沉淀。与苯妥英相比，磷苯妥英对输注部位局部刺激的风险明显降低，因此，该药的输注速度可比苯妥英快得多(最快150mg PE/min vs 50mg/min)。此外，由于磷苯妥英水溶性更好，无法建立静脉通路时，可通过肌内途径给药。但与静脉给药相比，肌内给药产生的药物水平不易预测，起效较慢，因此不应用于控制GCSE。因为溶解磷苯妥英无需使用丙二醇，所以该药的心血管副作用(尤其是低血压)发生率和严重程度都低于苯妥英，但至少有两项研究表明，输注这两种药物的血流动力学不良反应发生率相近。据报道，苯妥英和磷苯妥英可加重可卡因、其他局部麻醉药、茶碱或林旦所致癫痫发作。苯妥英–苯妥英的起始负荷剂量一般为20mg/kg，输注速度最大为50mg/min。通常会给予1g的“标准”剂量，这是一个常见的用药错误，对大多数体重超过50kg(110磅)的患者(即大多数成人患者)，此剂量不足。如果发生低血压或其他心血管不良事件，需调整输注速度。输注速度越快，发生低血压和心律失常的风险越高，部分原因在于苯妥英是用丙二醇来溶解。另外，输注速度越快，局部疼痛和损伤(包括静脉血栓形成，偶见紫手套综合征)的风险越高。由于可发生心律失常，初始输注期间须行心脏监护。丙戊酸盐 — 静脉用丙戊酸盐越来越多地用于治疗癫痫持续状态。与苯妥英相比，其更适合用于原发性全面性癫痫患者，不过这些患者在GCSE患者中占比相对较小。对于局灶性癫痫持续状态或MSE患者，该药也是特别有用的非镇静治疗选择。越来越多的证据表明，成人可以10mg/(kg·min)的速度安全输注40mg/kg负荷剂量(最大剂量3000mg)，对血压和心率无不良影响。该范围的负荷剂量产生的药物浓度可达到通常的治疗范围，且无明显镇静作用。已在使用酶诱导性ASM的患者可能需要更高的维持剂量或更短的给药间隔，同时应用丙戊酸盐时游离苯妥英水平通常明显升高，因为这两种药物的蛋白结合率均高。在发作后，丙戊酸盐所致肝毒性和高血氨性脑病风险可能给诊断带来困难，尤其是存在某些氨基酸病或线粒体疾病的儿童。对于有活动性出血或近期接受神经外科操作的患者，需要特别注意肝功能障碍及凝血障碍(与肝功能障碍无关)的风险。二线或三线药物 — 有几种ASM可有效治疗癫痫持续状态，但由于不良反应或缺乏足够的疗效数据，它们并不是大多数患者的首选初始药物[6,7]。苯巴比妥和拉考沙胺可静脉给药，特别适用于作为局灶性或非惊厥性癫痫持续状态的辅助用药或作为难治性癫痫持续状态的进一步治疗，拉考沙胺还适用于希望保留较高意识水平时。苯巴比妥–苯巴比妥是一种非常有效的ASM，尤其适用于癫痫发作的急性期治疗，但在VA对比试验中，该药并不是最佳的初始药物。多项研究表明，单用苯巴比妥的癫痫发作控制率约为60%，与单用劳拉西泮或苯妥英联合地西泮的疗效相近。大剂量苯巴比妥几乎能控制任何类型的癫痫发作，但会产生强烈的镇静作用，可能引起血压下降以及呼吸抑制。尽管苯巴比妥有效，但给药慢，可引起长时间镇静，引起通气不足和低血压的风险可能高于苯二氮卓类、苯妥英、丙戊酸盐或左乙拉西坦，所以一般不作为成人一线用药。一般采用的苯巴比妥初始剂量为20mg/kg，输注速度为30-50mg/min；虽然老年患者使用该药的心脏副作用比苯妥英更少，但也应减慢输注速度。必须仔细监测呼吸和心脏状况。如果在应用苯二氮卓类药物后使用苯巴比妥，经常需要气管插管，以确保气道开放并尽量减低误吸风险。使用苯巴比妥发生长时间镇静的风险高于其他ASM，部分原因是其半衰期为87-100小时。拉考沙胺–越来越多的数据显示，静脉给予拉考沙胺(负荷剂量为200-400mg)通常耐受良好，并可能与其他用于治疗难治性癫痫持续状态的药物疗效相似；罕见的严重不良事件包括二度和完全性房室传导阻滞。使用拉考沙胺前和维持治疗期间应行心电图检查，以监测有无PR间期延长，尤其是合并心脏病的患者以及同时应用其他可能延长PR间期药物的患者。一项前瞻性随机盲法试验显示，拉考沙胺在治疗难治性非惊厥性癫痫发作方面并不劣于磷苯妥英，但迄今针对惊厥性癫痫持续状态缺乏类似的高质量数据。使用苯二氮卓类和ASM治疗GCSE最好在10-20分钟内完成。若初始给予2剂苯二氮卓类药物并给予一种或两种其他ASM负荷剂量后30分钟时GCSE仍在活动性发作，则应开始准备持续输注咪达唑仑、丙泊酚或戊巴比妥。在这个阶段，患者需要气管插管和机械通气(若还未开始)、神经科会诊，并且转入能够进行持续脑电图监测的ICU。局灶运动性癫痫持续状态 — 大多数局灶性癫痫持续状态治疗所用的ASM与GCSE相同，但没那么紧急，并且更优先考虑避免过度镇静和插管。非酮症性高血糖–当局灶运动性癫痫持续状态是由非酮症性高血糖引起时，通过纠正代谢紊乱一般可容易控制癫痫发作。如果纠正代谢紊乱后癫痫发作仍持续，则可给予苯二氮卓类药物。在急性疾病缓解后，往往不需要使用ASM。
持续性部分性癫痫–对于持续时间更长的持续性部分性癫痫(epilepsia partialis continua, EPC)发作，苯二氮卓类等ASM可能有帮助，并且可能需要这些药物来预防双侧强直阵挛性发作，但即使采用多种ASM往往也无法中止持续性局灶抽动。总体而言，治疗很少非常有效。如果能够明确责任病灶、病灶很小，则可采用外科治疗，但外科治疗也不一定成功。
肌阵挛性癫痫持续状态 — MSE的初始治疗在很大程度上取决于MSE的类型以及基础病因。相对良性MSE–青少年肌阵挛性癫痫(juvenile myoclonic epilepsy, JME)等相对良性癫痫综合征的MSE通常容易识别，使用苯二氮卓类也容易治疗；丙戊酸盐和左乙拉西坦可能也有效。治疗这些(推定)遗传性全面性癫痫的首要考虑事项是避免不当使用基于钠通道的ASM，如卡马西平、苯妥英、奥卡西平[63]和拉考沙胺，以免加剧癫痫发作。通过治疗，患者通常可相对迅速地恢复到基线状态，无残留并发症。
更严重的MSE–Dravet或Lennox-Gastaut综合征等(通常儿童期起病)癫痫综合征中的更严重MSE，可能更难中止。初始治疗常使用上述ASM，但也可参考GCSE用药。许多这类MSE包括非惊厥性癫痫发作(有时难以与基线认知受损相鉴别)。此外，在癫痫发作停止后，难以通过观察来识别，所以在诊断和处理时通常需要持续脑电图监测。进行性肌阵挛性癫痫综合征相关MSE的治疗与GCSE相似。癫痫发作可得到控制，但尽管癫痫发作停止，基础脑病往往仍会进展。若MSE病因是引起脑病的疾病(如尿毒症或脓毒症)，则可能难治。用于惊厥性癫痫持续状态的ASM可能中止癫痫发作，但结局主要取决于基础疾病的治疗或管理。
●缺氧MSE–缺氧MSE完全不同。苯二氮卓类药物、丙戊酸和左乙拉西坦有助于控制癫痫样放电和临床肌阵挛，但结局通常取决于基础脑病，结局通常不良，但也有例外。预期的恢复速度 — 大多数GCSE患者在全面性惊厥发作后10-20分钟内开始恢复反应，但个体差异很大。此期间需密切监测。发作后恢复延迟的两个最常见原因为：药物产生的镇静作用，以及(非惊厥性)癫痫发作持续存在；依据临床可能无法区分这两种情况。需注意，此时应避免使用氟马西尼逆转苯二氮卓类的作用，以免诱发癫痫发作。若癫痫发作或癫痫持续状态患者在初始治疗后未能恢复正常意识水平，应行脑电图监测，以确定是否仍在发作。神经系统评估 — 在发作后恢复期，应再次行全面神经系统检查，以查找可能提示基础病因的不对称或局灶性表现。脑电图监测 — 如果癫痫持续状态是癫痫发作或癫痫的首发表现，则应在发作停止后尽快行脑电图评估背景活动。如果医生确信临床癫痫发作已停止并且没有其他独立因素表明患者会获益于持续脑电图监测，正按预期从癫痫持续状态恢复(即警觉性快速改善)的确诊癫痫患者可能不需要脑电图检查。若癫痫发作或癫痫持续状态患者在初始治疗后未能恢复正常意识水平，应行持续脑电图监测，以确定发作是否停止。一项前瞻性研究纳入164例GCSE患者，在临床癫痫发作控制后30分钟内开始实施持续脑电图监测，结果如下：52%的患者没有持续癫痫放电或癫痫发作的证据。其中最常见的脑电图模式为广泛性慢波、背景电压衰减、单侧周期性放电(旧称周期性单侧癫痫样放电)、局灶性慢波或爆发抑制。该亚组死亡率为13%。14%的患者有NCSE的证据，这些患者均昏迷，没有惊厥性发作的明显临床征象。大多数患者的脑电图模式为局灶性改变，或者局灶性改变伴继发全面化。该亚组死亡率为51%。其余34%的患者脑电图表现为间断性节律性放电，持续10秒到几分钟，属于脑电图癫痫发作，大多不伴临床表现，该亚组的死亡率为32%。对随后ESETT试验的二次分析评估了发病后24小时内行脑电图的患者(主要是在急诊科)。在插管患者亚组中，脑电图癫痫发作的发生率为15%。同样，临床明显癫痫发作在60分钟内缓解且精神状态改善的患者亚组中，脑电图癫痫发作的发生率为13%。这些结果表明，在治疗看似成功的患者和没有改善的患者中，脑电图癫痫发作的发生率相近，并且支持：若完全恢复到基线出现延迟，应尽量在急诊科早期使用脑电图监测。神经影像学检查 — 以癫痫持续状态作为癫痫发作或癫痫首发表现、疑似局灶性癫痫持续状态或未按预期恢复时，在控制癫痫发作后应行头部CT或MRI。CT可在急诊科实施，但MRI对基础病因的检出率更高。一些专家对所有癫痫持续状态患者都行神经影像学检查。腰椎穿刺 — 如果临床表现提示急性感染累及CNS，或患者有恶性肿瘤病史且可能存在柔脑膜转移，则需行腰椎穿刺分析脑脊液。其他情况下腰椎穿刺的帮助不大，甚至可能有误导性，因为长时间癫痫发作本身就可导致脑脊液细胞增多(不过通常仅轻度增多)。只有在恰当脑影像学检查排除占位性脑病变后才能实施腰椎穿刺；若考虑有感染，则应在脑影像学检查前获取血培养样本并开始经验性抗微生物治疗。
