脑梗死如何区分内、外分水岭?看图就会了!

健康   2024-11-07 16:07   河北  

以下是正文

分水岭脑梗死(watershed infarction,WI),又称边缘带梗死,是指发生在脑的两条主要动脉分布区交界处的脑梗死,多发生于脑的较大动脉供血交界区。无论从病因、发病机制、病理还是临床特征上来讲,它都不同于脑血栓形成和脑栓塞。主要位于大的皮质动脉供血区之间、基底核区小动脉供血区之间的边缘带脑组织,故而也称之为边缘带脑梗死。一般认为分水岭脑梗死多由于血流动力学障碍(如体循环低血压和低血容量)所致,目前认为微栓子进入脑皮质血管分布区,脑组织缺血,也可引起本病。

图 1. 分水岭脑梗死血管供血区分布

01

病因与发病机制(尚有争议)

分水岭脑梗死的病因目前尚未完全明了。以下因素可能与分水岭脑梗死有关:如发作性低血压、颈动脉狭窄或闭塞、血管微栓塞、低氧血症、红细胞增多症、血小板功能异常等,尤其是发作性低血压、颈动脉狭窄或闭塞和血管微栓塞更为重要,可能是主要致病因素。其他病因如血脂增高(高胆固醇血症、高三酰甘油血症),容易导致脑动脉粥样硬化,血黏度增加,导致脑梗死形成、糖尿病,不仅引起微血管病变,也可以引起大血管病变,这些改变导致动脉粥样硬化和微循环障碍,脂蛋白代谢异常,免疫异常和平滑肌受损,从而促发缺血性脑血管病。

1)体循环低血压:脑分水岭区距心脏最远,最易受体循环血压或有效循环血量的影响。通常表现为双侧分水岭脑梗死。

2)颈部/颅内大动脉狭窄或闭塞:国内研究表明大脑中动脉狭窄或闭塞是最常见原因,国外支持颈动脉狭窄或闭塞有关。

3)微栓子栓塞:皮质型分水岭梗死发生多与微栓子有关。

4)血液流变学异常。

5)栓子清除率下降:最近研究表明,脑血流动力学障碍(低灌注)和微栓子,两者协同导致了分水岭梗死的发生。


02

分水岭脑梗死的影像表现

1)分水岭脑梗死的 MRI 表现:

梗死病灶在 T1WI 呈低信号,T2WI、FLAIR、DWI 上均呈高信号。

2)分水岭脑梗死的 CT 表现:

梗死病灶在 CT 平扫上表现为低密度影,CT 平扫在缺血性脑梗死具有局限性;CTP 上表现为低灌注。


03

大脑半球分水岭梗死的分型


根据脑内血液循环分布特点,经典分类为:皮质型、皮质下型及混合型脑分水岭梗死(图 2)。

图 2. 从左到右依此为:皮质型、皮质下型、混合型

皮质型脑分水岭梗死:可进一步分为皮质前型、皮质后型、皮质前 + 后型脑分水岭梗死(图 3)。

图 3. 从左到右依此为:皮质前型、皮质后型、皮质前 + 后型

皮质下型脑分水岭梗死:可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下下型脑分水岭梗死(图 4)。

图 4. 从左到右依此为:皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型、皮质下下型

临床上经常运用简化后的分型:内分水岭梗死(皮质下型,IWSI)和外分水岭梗死(皮质型,CWSI)。内分水岭梗死约占分水岭梗死约 60%。

IWSI 的责任血管主要为豆纹-大脑中动脉、豆纹-大脑前动脉、大脑前-脉络膜动脉、大脑中-脉络膜前动脉等;CWSI 的责任病灶主要分布在大脑前动脉与大脑中动脉皮质支、大脑后动脉与大脑中动脉皮质支等处。

通过影像学(如磁共振)表现,并根据病灶的分布情况,IWSI 又分成三种类型,包括局灶型内分水岭梗死(PIWI)、融合型内分水岭梗死(CIWI)和串珠样内分水岭梗死(BIWI)。

图 5. 左图串珠样,右图融合型


04

典型病例分析


病例 1:

图 6. FLAIR 像显示双侧白质区多发性高信号影(红色箭头);左枕亦见稍高信号影(蓝色箭头)

图 7. DWI 显示左侧边缘区病变为急性梗死灶(橙色箭头)。左枕病变亦为急性脑梗死(红色箭头)。

病例 2:

图 8. CT 像显示右侧额叶密度减低(红色箭头);T2WI 像显示:右额叶高信号影(红色箭头),局部脑沟增宽,提示萎缩,应为陈旧性梗死。双侧白质和侧脑室周围见多发高信号影。

图 9. DWI 像显示:左侧额叶见多发高信号影(橙色箭头)符合急性梗死灶;ADC 图显示:左额叶见低信号影(橙色箭头),急性梗死灶;右额叶见高信号影(红色箭头),陈旧性梗死灶。

图 10. MRA 显示:双侧颅底内颈内动脉末段显示不清(红线),提示双侧近端严重狭窄。右侧颈内动脉近端重度狭窄(黄色箭头)。

诊断:急性左 MCA/ACA 分水岭梗死。

病例 3:

图 11. CT 平扫:双侧边缘区见多发斑片状低密度影(红色箭头),右侧额部颅板下见新月体稍高密度影(红虚线),考虑硬膜下血肿;T2WI:边缘区多个高信号影,右侧额部颅板下见低信号影(红虚线)。

图 12. FLAIR:双侧边缘区的多个高信号区红色箭头;右侧额部颅板下见低信号影(红虚线);DWI:广泛的双侧边缘区梗死内的高信号区,表明它们是急性的。

病例 4:

图 13. CT 平扫:脑内未见明显异常表现;FLAIR 像:左侧侧脑室旁多发高信号灶(红色箭头),右侧岛叶和基底节区(橙色箭头)。

图 14. DWI 显示右侧岛叶高信号区(串珠状),ADC 为低信号。

病例 5:

图 16. a. DWI 及 ADC 像显示:右侧大脑前动脉区域存在急性梗死区;bc. 灌注 CT 图显示;d. CT 血管造影显示右大脑前动脉 A2 段闭塞,右大脑前动脉区域的脑血流量减少,平均通过时间延长。


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