脑小血管病（Cerebral Small Vessel Disease， CSVD）是指影响大脑小血管（包括动脉、静脉和毛细血管）的病变。CSVD常见于老年人群，是缺血性卒中、脑出血和血管性痴呆的主要原因之一。
CSVD是由一组影像标志物定义的疾病（图1），因此影像学在CSVD的诊断和评估中发挥着至关重要的作用。根据2023年发布的STRIVE-2标准，包括：
近期皮质下小梗死（Recent Small Subcortical Infarcts）
血管源性腔隙（Lacunes Of Presumed Vascular Origin）
血管源性脑白质高信号（White Matter Hyperintensity Of Presumed Vascular Origin）
血管周围间隙（Perivascular Spaces，PVS）
脑微出血（Cerebral Microbleeds，CMBs）
脑皮质表面铁沉积（Cortical superficial siderosis）
脑萎缩（Brain Atrophy）。
需要注意的是，这些影像学特征只是用来描述小血管病变对脑实质造成的病理后果，而不是描述脑血管本身病变。
图1 脑小血管病影像标志物
CSVD各影像学标志物的位置、形态及信号特征总结如下图：
图2 脑小血管病的MRI特征总结
小皮层下梗死是指由于一支穿通动脉的闭塞导致的近期梗死。影像学上表现为直径小于20 mm的病灶，通常位于基底节区和脑干。STRIVE-2定义中强调必须伴有与梗死病灶一致的局灶性神经功能损伤症状，通常表现为急性局灶性神经功能缺损，如纯运动性或纯感觉性缺损。
血管源性腔隙是指直径在3~15 mm的亚皮质液化腔，通常由小皮层下梗死发展而来。影像学上表现为与脑脊液信号一致的圆形或卵圆形病灶。血管源性腔隙与认知功能下降和长期预后不良密切相关。
WMH是CSVD最常见的影像学特征之一，在T2加权和FLAIR序列上表现为高信号病灶，通常对称分布于双侧半球。WMH与卒中风险、认知衰退和死亡率增加相关。临床中常用Fazekas评分对WMH进行半定量分级，如图3所示。侧脑室旁WMH分级为：0缺失、1帽状或铅笔样勾边、2光滑晕状病灶、3延伸入深部白质的不规则；独立的深部WMH分级为：0缺失、1点状病灶、2病灶部分融合、3大片融合病灶。
图3 白质高信号的Fazekas评分
脑微出血是指直径通常在2~5 mm的小型低信号病灶，主要在T2*加权或其他对磁敏感序列上显示。脑血管淀粉样变中，脑微出血病灶主要发生在皮层灰质和近皮层的白质内；动脉粥样硬化中，脑微出血主要出现在深部结构中，包括深部灰质、白质和脑干。
血管周围间隙是伴随小穿通动脉走行于白质或者深部灰质的、充满液体的圆形或者线状空隙，在磁共振各序列上信号特点同脑脊液。血管周围间隙通常横轴面直径小于3 mm，最常见于基底节及半卵圆中心。在MRI中PVS应注意与腔隙（LI）鉴别，鉴别要点见下表。
表1 血管周围间隙与腔隙鉴别要点
脑皮质表面铁沉积是大脑皮层表面的慢性出血产物，常见于大脑凸面蛛网膜下腔出血、血管畸形所致皮层表面出血、脑梗死的出血转化、外伤等。其中老年人群中脑皮质表面铁沉积主要来自大脑凸面蛛网膜下腔出血。脑皮质表面铁沉积在T2*梯度回波或者其他血液敏感序列上表现为大脑皮层表面的线状低信号。
脑萎缩是指全脑体积或特定脑区体积减少，影像学上表现为脑沟脑裂增宽和脑室扩大。脑萎缩既可见于CSVD，也可见于神经退行性疾病。在临床应用中，我们常常通过单个个体多次头MRI评估皮层形态变化，定性评价脑萎缩；而在研究中更常使用定量方法计算皮层体积、皮层厚度等定量指标。
CSVD是由一组影像标志物定义的疾病，根据2023年发布的STRIVE-2标准，主要的几种影标志物像包括近期皮质下小梗死、血管源性腔隙、血管源性脑白质高信号、脑微出血。
CSVD病因机制具有异质性，这些影像标志物描述小血管病变对脑实质造成的不同病理后果，而非血管病变本身；CSVD影像学标志物负荷整体上反映了脑小血管病变的严重程度。
