中国脑淀粉样血管病诊治共识(2023版)发布，14个CAA临床问题推荐意见一览
健康
2024-11-13 11:55
河北
脑淀粉样血管病（CAA）是一类由β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积在大脑皮质和软脑膜小血管导致的年龄相关脑小血管病，淀粉样蛋白沉积继发血管壁完整性破坏可导致临床上脑叶出血及年龄相关认知功能障碍和步态障碍。中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头制定《中国脑淀粉样血管病诊治共识(2023版)》，回答了14个有关CAA诊断、治疗等方面的临床问题，旨在指导临床医生规范诊治CAA。推荐意见：中老年人群（年龄≥50岁）出现自发性脑叶出血、局灶性神经系统症状发作或进行性认知功能损害未找到明确病因，若影像学上出现至少1个局限于脑叶的出血标志物（脑出血、脑微出血、凸面蛛网膜下腔出血、皮质表面铁沉积）和（或）至少1个非出血性标志物（半卵圆中心重度血管周围间隙或皮质下多发点状白质高信号）时，临床需要考虑CAA的可能（B级证据，强推荐）。图1 脑淀粉样血管病患者的出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。头颅磁共振磁敏感加权成像显示脑叶出血与多发局限脑叶微出血（A）；多发皮质表面铁沉积（B）；多发局限脑叶微出血（C）图2 脑淀粉样血管病患者的非出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。头颅磁共振成像T2序列显示重度半卵圆中心血管周围间隙（A）；头颅磁共振成像液体衰减反转恢复序列显示多发点状分布的脑白质高信号（B）问题2：表现为局限脑叶微出血的CAA需要与哪些疾病进行鉴别？
推荐意见：影像上观察到局限性脑叶微出血要考虑CAA的可能，但需要与其他疾病，如遗传性脑小血管病（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、小动脉硬化型脑小血管病、海绵状血管瘤、危重症相关脑微出血、中枢神经系统血管炎、感染性心内膜炎或心脏黏液瘤引起的脑部改变等鉴别，推荐综合病史、临床症状及其他影像学标志物进一步提高诊断的准确性（D级证据，强推荐）。问题3：ApoE基因型、脑脊液标志物检查、Aβ-PET在CAA中的诊断价值如何？
1）载脂蛋白Eε4（ApoEε4）等位基因是CAA的危险因素，推荐在疑诊CAA的患者中进行基因检测，可与计算机断层扫描显示的影像学特征（蛛网膜下腔出血或脑叶手指状血肿）结合辅助CAA诊断（B级证据，强推荐）。2）脑脊液生物标志物对CAA的诊断及与阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）鉴别的价值尚不确定（C级证据，弱推荐）。3）对存在皮质与深部混合性出血/脑微出血难以鉴别高血压的患者，推荐行淀粉样蛋白正电子发射断层显像协助诊断（C级证据，强推荐），不推荐运用于淀粉样蛋白正电子发射断层显像鉴别AD和CAA（C级证据，强推荐）。问题4：目前在国际CAA诊断标准Boston2.0版中，纳入了非出血性影像学标志物，非出血性影像标志物是否应纳入临床诊断？合并深部脑微出血是否可排除CAA的诊断？
1）目前临床推荐应用1.5版波士顿标准诊断CAA（C级证据，强推荐）。2）纳入非出血性影像学标志物的2.0版诊断标准有待进一步临床实践的验证（C级证据，强推荐）。表1 CAA的波士顿诊断标准1.5版和2.0版对比![]()
1）合并深部脑微出血不能排除CAA诊断，推荐结合临床和其他特征进一步评估（B级证据，强推荐）。2）混合型出血患者在脑叶出血/微出血为主且合并cSS，推荐临床考虑CAA诊断（C级证据，强推荐）。问题5：相关认知障碍应采用哪些神经心理学量表进行检查？
推荐意见：建议对CAA患者积极进行神经心理学评估，重点关注记忆功能、执行功能和处理速度，并进行日常生活活动能力和精神情绪评估。量表可选择但不限于简易精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表、听觉词语学习测验、连线测验、波士顿命名测试、视觉物体与空间感知测验、日常生活活动能力量表、神经精神症状问卷等（C级证据，强推荐）。问题6：脑血管淀粉样变性相关炎症（CAA-ri）的诊断标准是什么？什么情况下需要做脑活组织检查？
1）根据定义及标准对CAA-ri进行规范化诊断（B级证据，强推荐）（表2）。①临床上符合CAA-ri影像学诊断时，先试验性给予糖皮质激素治疗，若患者经过3周糖皮质激素治疗无效或考虑加用长期免疫抑制剂时（D级证据，强推荐）；②临床拟诊CAA-ri而不能排除其他疾病或鉴别诊断困难或不完全符合诊断标准时（D级证据，强推荐）。表2 CAA-n 2011版和2016版诊断标准对比![]()
问题7：抗Aβ治疗相关淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA）与CAA-ri的异同点？
1）对于T2/FLAIR上出现单侧不对称性脑白质异常高信号、合并或不合并脑微出血的患者，除需要考虑CAA-ri外还需要鉴别ARIA；ApoEε4等位基因是二者共同的危险因素，推荐结合用药史和临床表现进行诊断（D级证据，强推荐）。2）病史差异是ARIA和CAA-ri的重要鉴别点，有治疗史者推荐考虑ARIA诊断，无治疗史者推荐考虑CAA-ri诊断（D级证据，弱推荐）。表3 CAA-ri与抗Aβ治疗相关ARIA的异同点比较![]()
目前尚缺乏关于CAA相关脑出血急性期治疗的随机对照研究，可参考中华医学会神经病学分会脑血管病组发布的《中国脑出血诊治指南（2019）》和美国心脏协会/美国卒中协会发布的《自发性脑出血患者管理指南（2022）》中提到的自发性脑出血急性期治疗方案。1）对于CAA相关脑出血患者的急性期治疗，建议遵循急性脑出血指南的相关推荐意见，可考虑进行早期强化降压、血糖控制、体温控制、管理凝血状态在内的积极组合化管理（B级证据，强推荐）。2）对于CAA相关脑出血患者，外科手术治疗总体是安全的（C级证据，弱推荐）；对于幕上出血量在30~80 ml、GCS评分在5~15分的患者，有条件的情况下在发病24 h内进行微创血肿清除术，相较于内科治疗能有效降低患者病死率，改善患者的功能预后（B级证据，强推荐）；对血肿体积进行性扩大、意识水平降低或神经系统功能快速恶化的患者，考虑开颅血肿清除术与去骨瓣减压术，但长期获益尚不明确（D级证据，弱推荐）。推荐意见：针对CAA的疾病修饰治疗相关研究正在逐渐开展，目前尚无药物取得临床试验阳性结果，因此尚无有效的疾病修饰治疗，即使在合并AD的患者中也不建议使用抗Aβ免疫治疗（B级证据，强推荐）。但目前有许多探索性临床试验或基础实验正在同时开展，有望今后能获取有效的疾病修饰治疗途径。推荐意见：积极降压治疗可能会降低CAA脑出血复发风险（C级证据，强推荐）。问题11：CAA相关认知功能障碍的预防措施有哪些？
（1）对于可能合并AD的CAA患者，可考虑加用中枢胆碱酯酶抑制剂改善患者的认知水平（D级证据，强推荐）。（2）对于认知障碍起病较急的疑似CAA患者，建议进一步评估是否存在可治疗疾病，积极治疗CAA-ri相关认知障碍，避免延误（B级证据，强推荐）。问题12：如何治疗CAA相关短暂性局灶性神经系统症状发作？
1）CAA相关短暂性局灶性神经系统症状发作考虑运用抗癫痫发作药物及抗偏头痛药物，具体药物选择根据患者实际情况决定（D级证据，强推荐）。2）对临床表现为短暂性发作症状就诊于急诊的患者，需谨慎除外CAA相关短暂性局灶性神经系统症状发作（D级证据，强推荐）。1）CAA-ri目前首选免疫抑制治疗，短期激素冲击后逐渐减停是主要治疗方案（C级证据，强推荐）。2）当激素反应差、病情严重等情况下可换用或加用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯等（D级证据，弱推荐）。问题14：CAA合并脑梗死/冠心病/心房颤动等需要抗血小板或抗凝治疗的临床合并症时，如何基于临床影像学进行CAA分型以指导抗栓治疗决策？
1）在CAA合并需要抗栓治疗的患者中，推荐使用出血性影像学标志物脑叶出血（C级证据，强推荐）、cSS（A级证据，强推荐）和凸面蛛网膜下腔出血（B级证据，强推荐）评估CAA相关脑出血的发生和复发风险；推荐使用局限脑叶微出血的数量评估CAA相关脑出血的发生及复发风险（A级证据，强推荐），基于风险评估结果指导抗栓治疗的选择（B级证据，强推荐）。2）对于既往有脑叶出血史的CAA患者，合并急性缺血性卒中时，参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2023）》，不推荐进行静脉溶栓治疗；对于既往没有出血史的CAA患者，合并急性缺血性卒中时，若存在＞10个脑微出血或存在cSS，建议谨慎选择静脉溶栓（D级证据，弱推荐）。3）对于既往有脑叶出血史的CAA患者若有明确抗血小板治疗指征，为预防缺血性事件，与患者充分沟通，权衡获益与风险后考虑重启抗血小板治疗进行二级预防，具体选择尚未有明确推荐（B级证据，强推荐）。4）对于既往有脑叶出血史或有cSS或者凸面蛛网膜下腔出血等提示出血风险增加的影像学征象的CAA患者，若合并非瓣膜性心房颤动，原则上不推荐口服抗凝药进行二级预防（C级证据，弱推荐），有条件的医院可考虑选择左心耳封堵术作为替代治疗，但需要更多证据支持（D级证据，强推荐）。5）对于仅有局限性脑叶微出血的CAA患者，如果有明确抗栓指征，可考虑采用抗栓治疗进行二级预防（B级证据，强推荐）。参考文献：：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑淀粉样血管病诊治共识(2023).中华神经科杂志.2024;57(10):1051-1074.
