心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者可发生缺血性脑卒中，可能是其首发表现，也可发生于接受适当抗血栓预防后。大多是来源于左心耳(left atrial appendage, LAA)的心源性栓子。本文将总结AF患者脑卒中的特有问题。AF患者动脉粥样硬化栓塞(包括脑卒中)的风险、抗凝药预防(一级预防)的作用。
AF患者因血栓栓塞(最常来源于左心耳)发生脑卒中时，可见缺血性脑卒中特征。提示心源性脑卒中的特征：
无症状脑梗死 — 除导致伴重大缺陷的症状性脑卒中外，AF还可引起无症状脑梗死和TIA。SCI的特征是影像学显示脑梗死，但无临床表现。2014年的一篇系统评价/meta分析纳入了17项研究，MRI和CT分别在40%和22%的AF患者中检出SCI。其中11项研究发现，在没有症状性脑卒中病史的患者中，AF与SCI风险增至2倍以上有关。但该meta分析汇总的研究大多为横断面研究，因此AF与SCI之间的因果关系不确定。
正在使用具有抗凝效果(如INR>1.7或凝血酶原时间>15秒)的维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)，如华法林。 在使用直接口服抗凝药(direct-acting oral anticoagulant, DOAC)，又称非维生素K口服抗凝药(non-vitamin K oral anticoagulants, NOAC)，除非患者已超过48小时没有用药，且肾功能正常或实验室检查结果正常，如部分凝血活酶时间、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝血时间、凝血酶时间或适当的直接因子Ⅹa活性测定。临床决策时一般只有INR结果可供参考。 神经影像学检查显示颅内出血。
鉴别缺血与出血 排除类似脑卒中的疾病，如肿瘤 评估颈部和颅内大动脉的状态 估计不可逆性梗死脑组织的体积(即梗死“核心区”) 估计有梗死风险但或可挽救的脑组织范围(即缺血“半暗带”) 指导急性期干预，包括选择适合再灌注治疗的患者(即IVT和机械取栓) 。
DOAC—随机试验显示，DOAC预防脑卒中的能力优于(阿哌沙班和达比加群)或不劣于(艾多沙班或利伐沙班)VKA。研究也显示，在合并缺血性脑卒中或TIA的AF患者中，DOAC的出血性副作用少于VKA。有其他抗凝指征的AF患者也优选DOAC而非VKA。ARISTOTLE试验纳入3436例脑卒中或体循环栓塞患者，发现阿哌沙班预防脑卒中或体循环栓塞复发的能力优于调整剂量的华法林。阿哌沙班引起的严重出血也更少，且总死亡率更低。另一项试验显示，在发生过脑卒中的患者中，达比加群对脑卒中的保护作用大于华法林，但严重出血的发生率相近。有关既往脑卒中或TIA患者的其他临床试验显示，艾多沙班和利伐沙班预防未来脑卒中的能力都不逊于华法林。 华法林–单用阿司匹林不能充分预防脑卒中，一项汇总分析通过6项随机试验的患者数据发现，单用阿司匹林的脑卒中风险平均为每年10%。相比阿司匹林，使用调整剂量的华法林治疗(INR 2-3)可将该风险降至每年4%。一项分析从EAFT和SPAF Ⅲ试验中纳入了834例患者，其入组时有既往非致残性缺血性脑卒中或既往TIA，结果与既往缺血性脑卒中患者相比，既往TIA患者的脑卒中复发长期风险更低。但华法林治疗降低两组脑卒中复发风险的程度相当：TIA患者使用华法林和阿司匹林的复发风险分别为每年3%和7%；缺血性脑卒中患者分别为每年4%和11%。 此外，与未抗凝的脑卒中合并AF患者相比，抗凝AF患者发生缺血性脑卒中时的梗死面积往往更小，死亡率也更低。原因可能是后者的非栓塞性脑卒中比例较高，以及栓塞性脑卒中的病灶更小。抗凝明显降低了左心房栓子导致大面积脑卒中的风险，于是脑卒中更有可能是源于大脑小动脉疾病或其他机制。
抗凝风险 — 抗凝最可怕的并发症是严重出血的风险。在决定是否长期口服抗凝时，必须向患者说明利弊，共同做出决策。不过AF合并缺血性脑卒中时，口服抗凝几乎都利远大于弊。
选择DOAC还是华法林 — 若AF患者合并脑卒中或TIA且没有华法林或其他VKA的具体指征，大多数情况下DOAC优于VKA。 选择VKA而非DOAC的情况包括：
中至重度二尖瓣狭窄
任意位置的心脏机械瓣
肾功能重度受损患者一般首选华法林，因为所有DOAC都有一部分经肾脏排泄。
用量 — DOAC的推荐用量详见各个专业指南。需注意，出于某些合理原因可以降低DOAC的剂量，具体视药物而定。可能需要调整剂量的情况一般包括患者年龄较大、体重轻、肾功能不全和/或同时使用会产生相互作用的药物。AF患者接受VKA(如华法林)治疗时，推荐INR维持在2-3，且每年INR处于治疗范围内的平均时间>70%。
急性缺血性脑卒中后的给药时间 — 无颅内出血、梗死面积小或中等且病情稳定的AF患者可在入院后不久(24小时后)开始华法林治疗，转化为出血性脑卒中的风险极低。若此时要使用DOAC，我们一般会在48小时后开始，因为DOAC可更快产生抗凝效果。对于缺血性脑卒中面积大、有症状的出血性转化或高血压控制不佳的患者，一般推荐等待1-2周再给予抗凝。患者在达到治疗性抗凝之前，使用阿司匹林可能有益。AF患者曾经常在发生急性心源性脑卒中时早期启用肝素治疗，但该法现在已基本淘汰，因为研究表明其弊大于利。
特定患者群体 可能有其他脑卒中机制的患者 — AF合并缺血性脑卒中时，诊断性检查可能发现非心源性脑卒中机制，如大动脉粥样硬化、小血管疾病、其他病因。
腔隙性梗死–若AF患者发生皮质下小范围“腔隙性”梗死、原因可能是大脑小动脉疾病而非心源性栓子，最佳治疗不详。即使脑卒中机制不确定，仍推荐抗凝治疗。因为随机试验会将此类患者归为有脑卒中病史；而且相关试验一致表明VKA和DOAC对有脑卒中病史的患者有效。
大动脉狭窄–一些AF患者供应急性缺血性脑卒中区域的同侧大动脉有严重狭窄。此时致病机制通常无法确定。推荐针对AF进行抗凝治疗，并适当地单独治疗大动脉狭窄，例如为颈部颈内动脉狭窄行血运重建。
年龄较大 — 年龄较大通常是出血的危险因素，出血风险随年龄增长呈近似线性增加。但年龄较大引起的出血风险常遭到高估，导致脑卒中风险最高的老年人抗凝不足，而此类人群可能比较年轻患者更需要抗凝。
跌倒风险 — 在有跌倒史或跌倒高风险的患者中，抗凝或阿司匹林治疗或未采用抗血栓治疗会增加颅内出血风险，但抗凝导致的颅内出血绝对风险增加较小。抗凝尤其容易增加硬膜下出血(subdural hemorrhage, SDH)的风险，SDH通常由跌倒引起，但VKA治疗的绝对风险约为每治疗1000例患者增加2例SDH，远低于AF所致心源性脑卒中的风险。非随机研究表明，对于跌倒风险较高的AF患者，抗凝治疗的益处(即降低缺血性脑卒中及其导致残疾的风险)超过跌倒引起的颅内出血风险。
抗凝失败
确定脑卒中复发的原因 — 使用VKA或DOAC口服抗凝后仍出现缺血性脑卒中的AF患者都应全面评估，以确定最有可能的脑卒中机制是AF所致心源性问题还是非心源性问题，后者包括大动脉粥样硬化、小血管疾病或其他缺血性脑卒中病因。需注意，即使合并缺血性脑卒中的AF患者存在其他脑卒中机制，也需要长期口服抗凝治疗。TEE有助于评估左心耳血栓和其他心源性栓塞。DOAC治疗失败时应怀疑漏服，而抗凝未达到治疗性强度在VKA治疗失败的患者中十分常见。若脑卒中是在严格依从DOAC期间或华法林抗凝达到治疗性INR期间出现，原因一般是心源性栓子，但非心源性机制也很常见，例如腔隙性梗死、大动脉狭窄或恶性肿瘤。一项研究分析了在口服抗凝期间出现缺血性脑卒中的患者，1674例DOAC使用者的脑卒中病因为：
心源性栓塞-49%
依从性差或剂量不足–23%
其他机制–28%
心源性栓塞–37% 依从性差或剂量不足–43% 其他机制–20%
早期节律控制—一项试验表明，早期节律控制有益于发生过脑卒中的AF患者。其将300例合并急性缺血性脑卒中的AF患者随机分配至早期节律控制组或常规治疗组。节律控制组12个月时的缺血性脑卒中发生率更低(1.7% vs 6.3%)、死亡率和住院率没有差异，且12个月时的持续性AF率更低(34% vs 63%)。该试验的非盲法设计可能限制了评估能力。目前不能推荐合并脑卒中的AF患者普遍使用早期节律控制，还需在其他人群中进一步开展随机研究。
控制高血压–发生过脑卒中的AF患者必须控制血压。降压治疗(最好包括ACEI)可降低VKA相关颅内出血风险，还有可能降低脑卒中的复发率。PROGRESS试验二次分析支持后者，其发现无论有无高血压，发生过脑卒中或TIA的患者使用培哚普利吲达帕胺降压均可减少复发。与安慰剂相比，含培哚普利治疗使AF患者亚组(n=476)的血压平均降低了7.3/3.4mmHg，脑卒中复发率降低了34%(13.6% vs 18.9%)，但复发事件少，差异并不显著。但总体重要血管事件显著减少了38%(每治疗11例患者达5年，可预防1次重要血管事件)，这为降压治疗提供了有力论据。
颈动脉狭窄的血运重建–AF合并缺血性脑卒中或TIA的患者中约有10%存在颈动脉狭窄程度≥50%，其中略多于半数的狭窄位于缺血同侧。根据对归因危险度的估计，同侧颈动脉狭窄程度≥70%是脑缺血病因的可能性与心源性栓塞相等。因此，同侧重度颈动脉狭窄的AF患者似乎可通过颈动脉内膜切除术或支架术行血运重建，然后使用长期抗凝和抗血小板治疗，但这是经验性疗法，并无高质量证据支持，而且抗血小板和抗凝药联合治疗会增加出血风险。有症状的颈动脉疾病治疗将在别处讨论。
他汀类药物治疗–我们会对大多数缺血性脑卒中患者启用他汀类药物治疗。动脉粥样硬化性脑卒中患者接受他汀类治疗可降低复发性缺血性脑卒中和心血管事件的风险，不过尚未充分研究针对AF所致缺血性脑卒中患者的疗效。然而，一项研究通过6116例出院后使用他汀类药物的缺血性脑卒中患者发现，无论有无AF，依从他汀类治疗都可降低复发性缺血性脑卒中风险，即使使用华法林的AF患者校正了INR处于治疗范围的时间后，结果也未改变。许多AF患者都伴有动脉粥样硬化性疾病，若患者有动脉粥样硬化性心血管疾病，例如既往急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建、缺血性脑卒中、TIA或外周动脉疾病，则推荐他汀类治疗。此外，即使没有明确的动脉粥样硬化性心血管疾病，许多患者也因年龄和高血压而存在心血管疾病事件高风险。
生活方式调整–一些行为和生活方式调整有利于降低缺血性脑卒中和心血管疾病的风险。这些措施包括戒烟、限制饮酒、控制体重、定期有氧运动、限盐和选择地中海饮食。
