在接受高质量无创性颅内动脉成像检查(如磁共振血管造影和CT血管造影)的年龄较大成人中，检出未破裂颅内动脉瘤的占比高达2%-3%。颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血的短期死亡率为40%，半数幸存者有永久性神经功能缺损。因此若患者有抗血栓治疗适应证，再检出无症状性未破裂动脉瘤时，处理比较困难。本专题将讨论未破裂颅内动脉瘤患者的抗凝及抗血小板治疗相关问题。
之前检出的未破裂动脉瘤的破裂率受到下列因素影响：动脉瘤大小(即动脉瘤越大、破裂风险越高)、具体部位(如后循环动脉瘤的破裂率更高)、以及之前另一动脉瘤所致蛛网膜下腔出血的病史。尚不清楚抗血栓治疗是否会影响颅内动脉瘤的破裂率。抗血栓治疗通过减少动脉瘤囊的血栓形成，可增加动脉瘤的破裂率。抗血栓及抗血小板治疗也可加重动脉瘤破裂时出血的严重程度，甚至可能将壁内或微小蛛网膜下腔出血恶化为严重、危及生命的出血。相反阿司匹林通过抑制在颅内动脉瘤的发展及最终破裂中发挥作用的炎症介质(如基质金属蛋白酶及TNF-α)，可降低动脉瘤破裂风险。关于这些观点的临床数据很少，总结如下。
护士健康研究(Nurses' Health Study)是一项大型前瞻性纵向队列研究，发现每周使用>15片阿司匹林中年妇女的全因蛛网膜下腔出血率是未使用该药者的2倍。该超额危险度在年龄较大和高血压女性中尤为明显，但是在使用较低剂量阿司匹林者中没有这种现象。在该研究中，相对于缺血性脑卒中及脑实质内出血，蛛网膜下腔出血病例数明显多于预期，但没有报道动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血率。尽管经过多变量统计学调整，但在观察性试验中，阿司匹林使用者与未使用者之间的其他血管危险因素不平衡，因此未能证实病因关系。 相比之下，一项巢式病例对照研究针对ISUIA研究(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms)中未治疗患者，发现一周至少使用3次阿司匹林组的动脉瘤破裂风险较低(调整OR 0.27，95%CI 0.11-0.67)。阿司匹林还可预防实验小鼠模型中的颅内动脉瘤破裂，这种作用由抑制环氧合酶-2介导。 丹麦一项全国范围的病例对照研究发现，近期开始使用阿司匹林和/或氯吡格雷组的蛛网膜下腔出血风险升高。但这种风险升高仅限于开始抗血小板治疗后3个月内，并且评估基于相对少量患者。长期使用抗血小板药物不会影响蛛网膜下腔出血的风险。同时，一项基于人群的荷兰病例对照研究发现，使用抗血小板药物与蛛网膜下腔出血风险无关。 在缺血性卒中患者，存在颅内动脉瘤不会导致抗血小板治疗相关不良结局的风险增加。 一项包含362例患者的回顾性病例系列研究显示，尽管在未破裂(通常较大)颅内动脉瘤的支架辅助弹簧圈栓塞或血流导向装置治疗前给予了3个月的双联抗血小板治疗，也未发生蛛网膜下腔出血。 在蛛网膜下腔出血的严重程度方面，临床病例系列研究的数据显示，对于出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血且在破裂前正使用阿司匹林的患者，其初始出血严重程度无明显增加，长期结局也无不良影响。全国住院患者样本(National Inpatient Sample)纳入11,549例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，已行手术或血管内动脉瘤修复治疗，对其分析发现，使用阿司匹林与院内死亡率无关，但心脏并发症和静脉血栓栓塞事件的发生率降低。此外，在接受血管内修复治疗的患者中，阿司匹林使用者的预后不良率更低(32% vs 37%，OR 0.63，95%CI 0.42-0.94)。
抗凝治疗的影响
尚无随机临床试验或大型队列研究的数据支持使用抗凝药物后破裂风险更高。然而，这些研究没有完全排除抗凝治疗患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生率更高，因为蛛网膜下腔出血少见，且临床试验常将其与出血性脑卒中的其他原因一起报告。荷兰一项人群研究中，病例交叉分析发现使用维生素K拮抗剂的患者发生蛛网膜下腔出血的风险更高(调整OR 2.46，95%CI 1.04-5.82)，但这种关联在病例对照和病例-时间对照分析中不显著。一项丹麦全国范围的病例对照研究发现，短期使用(＜1月)维生素K拮抗剂与蛛网膜下腔出血相关，但长期使用这些药物时，这种关联并非持续存在。在缺血性卒中患者，存在颅内动脉瘤不会促使抗凝相关不良结局的风险增加。
抗凝治疗可使动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床结局更差。一项病例系列研究显示，接受抗凝治疗的患者中有93%(14/15)在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后死亡或生活不能自理，而未接受抗凝治疗患者中该比例为49%。这是因为抗凝患者最初出血更严重，导致其入院时临床状态更差。一项研究使用美国大型住院患者登记数据库(全国住院患者样本)，发现抗凝患者的院内粗死亡率更高(19% vs 13%)，不良结局发生率也更高(54% vs 38%)，但这些结果在多变量分析中不显著。
溶栓治疗的影响
有限的数据表明，使用重组组织纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator, tPA)静脉溶栓治疗对于急性缺血性卒中但颅内动脉瘤未破裂的患者安全。这与因使用影响凝血的药物而增加破裂风险的观点相矛盾。
处理
美国心脏协会(American Heart Association guidelines, AHA)关于未破裂颅内动脉瘤治疗的指南及主要研究均未讨论抗血小板药物和抗凝药物的使用。鉴于上述现有信息，尚不明确抗血栓治疗是否会增加动脉瘤破裂的风险。但已发现下列结果：
阿司匹林似乎与动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床结局加重无关，但现有数据不足。因此，目前认为若患者明确有使用抗血小板药物的适应证，不应将检出颅内未破裂动脉瘤视为该疗法的禁忌证。
有限数据表明，如果确实发生了动脉瘤破裂，则口服维生素K抑制剂用于抗凝可加重初始出血。使用抗凝药患者颅内动脉瘤破裂后的死亡率或致残率可能更高，在权衡已知存在未破裂颅内动脉瘤患者抗凝的利弊时，应考虑这一因素。
例如，一例有心房颤动伴既往脑卒中或短暂性脑缺血发作的老年患者，若其存在累及前交通动脉的10mm未破裂动脉瘤，则使用华法林治疗预计可使脑卒中的年发生率绝对减少约6%(其中一半的脑卒中可致命或致残)；但是每年的致命性或致残性蛛网膜下腔出血的风险会增加约0.25%。在没有其他风险的情况下，这一分析结果倾向于对这名患者使用抗凝。
若患者的动脉瘤更大或抗凝治疗绝对获益较小，预计抗凝会明显弊大于利。
因此，必须依据最佳的利弊评估来制定个体化决策。如果患者需要长期抗凝，尚不明确这会如何影响未破裂颅内动脉瘤修复的复杂利弊分析。若患者有抗凝的确切适应证且动脉瘤破裂的预估风险较低，则适合给予抗凝且不修复动脉瘤。动脉瘤破裂风险较高的患者，以及抗凝绝对益处较小的患者，决定是否使用抗凝时必须个体化，要依据最佳利-弊评估，并考虑患者的价值取向和偏好。大多数专家都不认为需要抗凝治疗是动脉瘤修复的指征。
