立体定向放射外科(SRS)已成为较少见的神经胶质肿瘤的标准治疗选择。当影像学上完成辅助分割放射治疗的儿童在初次切除术后出现复发性或进展性室管膜瘤时，立体定向放射外科（SRS）治疗可作为推量(boost)或挽救性(salvage)策略。对于活检术后或减瘤性手术后诊断的少突胶质细胞瘤的患者，立体定向放射外科（SRS）治疗可作为小体积肿瘤的主要选择，也可作为初次手术、化疗或分割放射治疗后进展的肿瘤的辅助选择。目前，在这两种肿瘤中分子标记物的使用都在增加，这有助于确定预后、复发风险，以及可能对推量或挽救性立体定向放射外科（SRS）治疗的反应。本报告探讨立体定向放射外科（SRS）在这些较不常见的神经胶质肿瘤中的作用。
室管膜瘤放射外科治疗
室管膜瘤的流行病学
室管膜瘤占儿童所有神经上皮细胞肿瘤的3-9%和5-12%的颅内肿瘤。它们被发现在3岁以下儿童中的比例更高，占所有颅内肿瘤的30%。在成人患者中，幕下和脊髓室管膜瘤发生频率几乎相同，而在年幼的儿童中幕下室管膜瘤占优势。它们最常见发生在后颅窝，其次是侧脑室和第三脑室。Rodriguez等人回顾了监测，流行病学和最终结果(SEER)数据库，发现男性性别与病人生存率差有显著相关性。
室管膜瘤的病理
室管膜瘤在组织学上术4于WHO 2级,间变性室管膜瘤属于WHO3级。间变性室管膜瘤表现出有丝分裂活跃，常伴有微血管增殖（microvascular proliferation）和假性栅栏状坏死（pseudopalisading necrosis）。由于对恶性肿瘤的组织学标准的不确定性，在报道的研究系列中对间变性室管膜瘤的诊断有很大的差异。当认识到依据2016年WHO标准的室管膜瘤分级很难实施应用和临床效用可疑，更能预测预后并可重复分类和分级的方案尚未发布。因此,室管膜瘤组织学分级的临床意义难以确定。一种新的室管膜瘤的分子分类可能影响预后。室管膜肿瘤的9个亚型跨越不同的解剖区域和患者年龄具有明显的遗传和表观遗传学改变，并有不同的结果。对禽网状内皮增生症病毒癌基因同源物A(RELA)的核免疫反应性以及L1细胞黏附分子的表达可能有助于识别RELA融合阳性（RELA fusion-positive）的室管膜瘤。RELA融合阳性（RELA fusion-positive）的室管膜瘤占儿童幕上室管膜瘤的绝大多数，这个发现与预后不良有关。这些分子亚型最终可能带来更加独特的个体化治疗。
室管膜瘤的治疗
原发性颅内室管膜瘤是典型的治疗是采取手术切除后再分割放射治疗(FRT)。手术切除的程度已经被证明对患者的生存和肿瘤控制是有影响的。完全或接近完全切除是独立的预后因子。Perilongo等报道的92例儿童室管膜瘤的研究系列中与次全切除术的10年总体生存率32.5%相比，完全切除术明显改善总体生存率(OS)(10年总体生存率 69.8%)。采取完全手术切除后再分割放射治疗(FRT)的患者预后较好分割放射治疗(FRT)的。推荐剂量为45-54Gy以改善局部控制。Cage等报道,2级室管膜瘤患者大体全切除术后再分割放射治疗（FRT）的总体生存率（OS）较好，而大体全切除术后无进展生存率(PFS)更好。3级室管膜瘤患者次全切除术后再行外照射治疗的总体生存率（OS）较好。复发性或进展性的室管膜瘤治疗没有很好地标准化，尽管进行了进一步的手术和放射治疗或者化疗，常见多次复发。当复发发生时，已经出现以铂剂（platinum-），亚硝基脲（nitrosourea），或替莫唑胺为基础的化疗，尽管缺乏有改善生存的证据。对年轻患者更多的是使用化疗而不是放疗。
最近，欧洲神经肿瘤协会（EANO） 室管膜瘤工作组(ependymoma task force)推荐不论肿瘤体积大小，对儿科WHO2级或3级颅内室管膜瘤患者手术切除后行局部放射治疗。对WHO 3级肿瘤和2级肿瘤不完全切除术后的成人患者，一般建议行放射治疗。尽管早期研究表明，患者可能会从颅脑脊髓照射中获益，最近的研究表明局部野的放射治疗能达到良好的局部控制和脊髓播散的低风险。
室管膜瘤立体定向放射外科治疗
立体定向放射外科（SRS）治疗可以提供单次高剂量的辐射照射靶区体积随随周围辐射的迅速下降。通常，放射外科治疗适用于未完全切除的复发性病人，或最初不可切除的室管膜瘤(图1)。Stafford等报道12例患者(年龄5-56岁)在复发时行伽玛刀治疗(12-24 Gy)。3年后的无进展生存率（PFS）为68%。2次野内失败和1次边缘失败。远处失败有2例。两例患者出现放射副反应，1例接受24Gy的推理治疗，另一例接受叠加的立体定向放射外科（SRS）治疗。中位数总体生存期3.4年，中位数无进展生存期18个月。Hodgson等报道25例儿科患者在疾病复发时接受立体定向放射外科治疗。患者的中位无进展生存期（PFS）为8.5个月，3年的无进展生存率（PFS）为29%。一些报告包括所有年龄段的患者。在这些系列中,局部疾病的无进展生存率（PFS）在3年内为40-68%。然而，因为晚期广泛性疾病复发，3年的总体生存率为32-45%。几项研究提示年轻患者会降低生存率。Ernestus等报道，与后颅窝肿瘤相比，幕上室管膜瘤生存率较高相关。Cage等报道，幕上肿瘤的位置与总体生存率和无进展生存率（PFS）提高有关。Kano等报道25例低级别室管膜瘤患者(34处肿瘤）和14例间变性室管膜瘤患者(22处肿瘤)先行手术切除后再行分割接受立体定向放射外科（SRS）治疗，中位肿瘤体积为3.6 cm3(范围0.1-36.8)。中位边缘剂量为15Gy(范围8-22)。立体定向放射外科（SRS）治疗后1年总体生存率为60%，治疗后3年为36%，治疗后5年为32%，立体定向放射外科（SRS）治疗后1年无进展生存率（PFS）为82%，治疗后3年46%， 治疗后5年为46%。幕上的2级室管膜瘤与较好的无进展生存率（PFS）有显著相关性。一种不规则的组织学和结果的关系已经出现在迄今发表的临床研究中。Kano等报道肿瘤体积在立体定向放射外科SRS治疗后的无进展生存率（PFS）中起一定的作用。Stauder等报道治疗的肿瘤体积与> 1.5 cm3与总体生存率较差相关。
图1。一位62岁女性2级室管膜瘤患者，在手术切除第四脑室肿瘤后在闩的区域附着在延髓上的肿瘤接受伽玛刀放射外科治疗。在立体定向放射外科治疗时，轴位T1 (a)和T2加权 (b)对比增强MRI显示放射外科的靶区。矢状位T1- (c)和T2-加权(d)对比增强MRI。边缘剂量为12.5 Gy, 50%等剂量线。伽玛刀放射外科后30个月的轴位T1(e)和T2加权(f)对比增强MRI显示增强延髓病变的完全反应。
小结
最近的证据带来更多的室管膜瘤分子亚分类。RELA融合-阳性肿瘤占绝大多数儿童的幕上室管膜瘤，与不良预后有关。针对WHO2级或3级颅内室管膜瘤儿科患者的标准的治疗方法是无论残留肿瘤体积大小，在手术切除后再行局部野的分割放射治疗（FRT）。对成人患者,分割放射治疗（FRT）通常被推荐用于经WHO3级肿瘤切除后的患者，以及不完全切除的2级肿瘤患者。我们发现经过伽玛刀立体定向放射外科(SRS)治疗1年的总体生存率(OS)为60%，3年的为36% ，5年时为32% 。较小的肿瘤与较好的无进展生存率（PFS）有关，1年的无进展生存率82% ，3年的为46% ， 5年的为46%。肿瘤越小，无进展生存率（PFS）越好。我们的经验证实，立体定向放射外科（SRS）治疗手术后的复发或进展性颅内室管膜瘤能提供有价值的额外的挽救性治疗。未来的努力应该包括分子亚型，如在结果分析中的相RELA融合阳性。
少突胶质细胞瘤放射外科治疗
少突胶质细胞瘤流行病学
少突胶质细胞瘤是由少突胶质细胞祖细胞产生的原发性脑肿瘤。它们通常存在于大脑中，且在成年男性中更常见。较低级别的少突胶质细胞瘤(2级)占总的颅内胶质瘤的4.2-18%，在新诊断的胶质瘤中占间变性少突胶质细胞瘤(3级)20-51%。
少突胶质细胞瘤的病理学
WHO分类于2016年更新。这一更新打破了已有百年历史的旧的完全基于显微镜的诊断原则。更新将所包含了的分子参数代替少突胶质细胞瘤的分类。少突胶质细胞瘤(WHO 2级)和间变性少突胶质细胞瘤(WHO3级)的诊断要求证明IDH基因家族突变与整臂1p和19q联合缺失。在缺乏阳性突变体R132H IDH1免疫组化的情况下，建议对IDH1密码子132和IDH2密码子172测序。在WHO2016年的分类中，各级别少突细胞胶质瘤的诊断是令人沮丧的，且当肿瘤被成功检测出IDH突变和1 p /19 q 共缺失时不再适用WHO 2级少突胶质细胞瘤患者，年龄< 40岁和KPS≥70；间变性少突胶质细胞瘤患者年龄< 55-60岁，KPS≥70，预后因素良好。
少突胶质细胞瘤的治疗
EANO少突胶质细胞瘤指南推荐对新诊断的少突胶质细胞瘤，无论有无间变，只要可行就应最大程度的安全手术切除。在病人接受完全切除术后以及对较年轻的在次全切除术后神经功能正常的患者(< 40岁)可考虑观察。手术切除和分割放射治疗（FRT）后，可考虑甲基苄嗪、洛莫司汀、和长春新碱化疗(PCV)。间变少突胶质细胞瘤患者切除手术后，推荐PCV化疗加上分割放射治疗（FRT）,或替莫唑胺加上分割放射治疗（FRT)。分割放射治疗（FRT)倒锥型照射(cone down)，包括涉及照射野的方法（field methods)常用调强放射治疗给予最大剂量为50-60Gy，分割1.8-2.0Gy。老年患者和预后因素差的患者使用较多的分割和较低的总剂量(如15×2.67 Gy)的大分割放射治疗。在T1 MRI上残留增强面积加上手术瘤床被定义为大体肿瘤体积。一个边缘扩展(margin),通常为1.0-2.5 cm，包括T2上的高信号或体液衰减反转恢复成像(FLAIR序列)，被添加到大体肿瘤体积中定义临床靶体积。回顾性报告和分组分析表明，与替莫唑胺化疗相比，PCV化疗有更好的结果。目前还不清楚对于复发性少突胶质细胞瘤替莫唑胺是首选还是二线化疗的选择。可以单独使用贝伐单抗，也可以联合化疗治疗复发性少突胶质细胞瘤。
立体定向放射外科治疗少突胶质细胞瘤
当肿瘤在最初的治疗基础上出现进展时，关于最好的选择尚未达成一致共识。一些病人需要重复切除。因为所有主要治疗方案对肿瘤都失败，反映出是更具进袭性、更深部位的或侵袭性肿瘤，辅助立体定向放射外科（SRS）治疗的作用难以确定。Sarkar等报道立体定向放射外科治疗 少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤后1、2、4年的总体生存率分别为78%、61%和44%。与生存率改善有关的因素，包括年龄较轻(p = 0.01)和肿瘤较小(p = 0.03)。他们建议对常规治疗没有反应的少突星形胶质细胞瘤，放射外科治疗可能会带来一些生存获益。Kano等报道接受立体定向放射外科治疗的30例少突胶质细胞瘤患者（12例2级和18例3级）的治疗结果。
接受手术的患者(12例2级和18例3级)。根据顺磁对比增强T1-和T2-加权磁共振定义靶区体积。当增强肿瘤体积较小，按T2异常信号区域定义为靶区(图2)。中位靶区体积为15.4立方厘米(范围0.07-48.7)。中位边缘剂量为14.5Gy(范围11-20)。立体定向放射外科治疗2级肿瘤后1年和5年总体生存率分别为100%和50.8%。。立体定向放射外科治疗3级肿瘤后1年和5年总体生存率分别为88.9%、和19.6%。分级较低的肿瘤患者有明显较好的总体生存率。立体定向放射外科（SRS）治疗2级肿瘤后1年和5年的无进展生存率（PFS）分别为91.7%和81.5%；放射外科治疗3级肿瘤后1年和5年的无进展生存率（PFS）分别为50 %，和40%。与无进展生存率（PFS）改善相关的因素包括2级少突胶质细胞瘤和肿瘤体积< 15 cm3。7%的患者出现短暂的放射副反应。
图2。一位61岁女性病人2级少突胶质细胞瘤接受分割放射治疗（FRT）后进行PCV化疗行伽玛刀放射治疗。根据T2加权磁共振成像确定靶区。边缘剂量为14Gy，50%等剂量线。a.伽玛刀放射外科治疗时钆剂增强T1加权MRI。b .伽玛刀放射外科治疗时T2加权MRI。c。T1加权MRI上钆剂增强面积。d. 伽玛刀放射治疗2年后T2-加权MRI异常异常信号较小。
小结
在WHO2016年重新分类中，少突胶质细胞瘤(WHO 2级和3级)的诊断要求证明IDH基因突变和合并整臂1p和19q缺失两者以确诊以前完全依靠显微镜的诊断。目前的少突胶质细胞瘤的治疗范例标准手术切除后再行分割放射治疗（FRT）和/或化疗。立体定向放射外科（SRS）被认为是活检确诊的小体积深部位置的肿瘤的主要治疗或以前接受过手术、放射治疗、和化疗仍有复发的患者的挽救性治疗。我们发现立体定向放射外科治疗2级肿瘤后1年和5年的总体生存率分别为100%和50.8%。立体定向放射外科治疗3级肿瘤后1年和5年的总体生存率分别为88.9%和19.6%。立体定向放射外科治疗提供给尽管之前接受过手术和分割放射治疗（FRT）的进展性少突胶质细胞瘤患者，以及对仔细选择患者作为有与切除相关的并发症高风险的脑部小体积肿瘤的主要治疗的附加的治疗选项。
