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分化型甲状腺癌：从早期发现到有效治疗
分化型甲状腺癌：
从早期发现到有效治疗
近年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内呈现出显著上升的趋势。在我国女性中，甲状腺癌发病率达15.81/10万人年，已上升到所有肿瘤中的第三位，在男性中也达到了5.11/10万人年。作为最常见的内分泌系统恶性肿瘤，甲状腺癌虽然在大多数情况下相对容易治疗且预后较好，但其早期症状常不明显，容易被忽视。这使得公众对于甲状腺癌的认识变得尤为重要。
甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，根据肿瘤起源及分化差异又分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、嗜酸细胞癌、分化型高级别甲状腺癌、甲状腺低分化癌、甲状腺未分化癌以及甲状腺髓样癌，前四种被称为分化型甲状腺癌（DTC），DTC是最常见的甲状腺癌类型，占全部甲状腺癌的85-90%，尽管恶性程度低，但仍然威胁患者的生命健康，因此需对其规范化诊治。
如何发现及诊断DTC呢？
许多早期DTC没有明显症状，随着疾病发展，可能出现颈部肿块或结节，声音嘶哑或改变，吞咽困难，呼吸困难，颈部疼痛等症状。可以通过甲状腺功能、甲状腺彩超，甲状腺细针穿刺、甲状腺核素扫描、CR、MR等进一步明确。
实验室诊断：甲功用于评估甲状腺结节功能，指导DTC术前及术后的甲状腺激素用量。DTC患者血清甲状腺球蛋白（Tg）可能会升高，且血清Tg水平对于预测DTC患者淋巴结转移及远处转移有一定价值。
影像学诊断：甲状腺超声是所有已知或怀疑的甲状腺结节患者的首选检查，在恶性或怀疑恶性结节时必须进行颈部淋巴结的超声检查。结节可疑恶性特征包括：垂直位、实性（低回声或低回声为主时）、极低回声、点状强回声（可疑微钙化时）、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯。CT有助于确定肿瘤的侵犯程度，能更有效地评估整个颈部淋巴结转移情况。MRI对于评估局部组织结构侵犯更有优势。
病理诊断：明确诊断需要进一步行甲状腺细针穿刺活检进行病理学诊断。病理是诊断的金标准，在甲状腺癌术前评估、复发风险分层、指导临床诊疗过程中发挥重要作用。
分子诊断对甲状腺癌的危险分层具有一定意义。BRAFV600E突变与乳头状甲状腺癌高度相关。多基因检测有利于提高诊断敏感性，ThyroSeq V3和Afirma基因分类器包含了上百种分子标记物，可用于辅助诊断。
DTC应该如何治疗？
DTC的治疗方法主要包括手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗、消融治疗。晚期肿瘤辅以靶向治疗和放射治疗等。
手术治疗：
手术治疗最为重要，与预后密切相关。DTC标准的手术方式包括甲状腺单侧腺叶（加峡部）切除，甲状腺全切或近全切除术。这两种方式各有优势，应综合考虑肿瘤特点个体化选择，尤其强调对高危因素的评估。对于直径小于1cm，没有任何高危因素者推荐单侧腺叶（加峡部）切除。对于1-4cm的肿瘤，如果存在任何高危因素：位于峡部、阳性切缘、肉眼可见的甲状腺外侵犯、血管浸润、双侧多灶性、淋巴结转移（数量≥5枚或直径≥3 cm）、远处转移、青少年时期头颈部放疗史、甲状腺癌家族史、其他预后不良的PTC亚型、风险分层属于高危、术后行131I治疗，均推荐行甲状腺全切或近全切除术，以提高生存期，降低复发风险。
术后131I治疗：
131I治疗是DTC全/近全切除术后综合治疗的主要措施之一，包括清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗3种。清甲治疗时为了清除残留的甲状腺组织，并通过131I全身显像进行术后再分期。辅助治疗的目的是清除影像学无法证实但可能存在的转移或残留微小病灶。对于已证实的而未能切除的局部或远处DTC转移灶则给予清灶治疗，提高患者无病生存期和总生存期。为尽量减少患者体内稳定性碘对131I的竞争抑制作用，提高残留甲状腺组织和转移灶对131I的摄取量，服131I前2-4周嘱患者低碘饮食(碘摄入量<50μg/d)。禁食海带、紫菜及海鲜等高碘食物，暂停服用胺碘酮等含碘类药物。
TSH抑制治疗：
对于复发风险低危和中危患者，如果随访期疗效满意，将血清TSH水平控制到0.5-2.0mU/L即可；但对于高危者，建议TSH水平在0.1-0.5mU/L。对于有残留复发或转移病兆的结构性疗效不佳的DTC患者，推荐抑制TSH在0.1mU/L以下。对于长期将TSH抑制于较低水平者，应接受心脏方面的评估和骨矿化状态的监测，酌情给予相应的预防或治疗。
消融治疗：
对于无淋巴结转移和远处转移，无甲状腺腺体外侵犯，非病理高危亚型，无气管或喉返神经侵犯的肿瘤最大直径≤1cm的甲状腺乳头状癌称为低危甲状腺微小乳头状癌，可进行超声引导下射频消融治疗。
总之， DTC预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程，包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗。DTC的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案。
该如何预防DTC的发生？
1. 定期体检：早期发现和诊断是提高治愈率的关键。
2. 健康饮食：均衡饮食，富含水果、蔬菜和全谷物，减少加工食品的摄入。
3. 避免过度辐射：减少不必要的放射性暴露，如反复进行的X射线检查。
4. 警惕家族遗传史：有家族史建议定期体检。
总之，分化型甲状腺癌的预后通常较好，如果早期发现并及时治疗，大多数患者可以获得长期生存。了解其类型、症状、诊断和治疗方法，定期进行体检，可以有效提高早期发现和治疗的成功率。如果有任何疑问或症状，请及时咨询专业医疗人员。
来源 吉林大学第一医院内分泌代谢科
河北北方学院附属第一医院内分泌科简介
1989年成立内分泌专业组，2003年独立门诊，2006年独立病房，2011年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。
内分泌科年门诊量6.4万人次，病房床位68张，年住院2021人次。内分泌科现有医生17人，其中主任医师2人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师4人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。
内分泌科联系电话：0313-8041513 8041512
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无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。
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