危重症患者骨髓腔输液管理的最佳证据总结---学习与临床应用

健康   2024-12-02 19:02   北京  

一、研究背景


在危重症医学中迅速建立有效的静脉通路是进行紧急治疗的关键步骤之一。约10%的危重患者因创伤重度脱水或心脏骤停等原因无法建立静脉通路,从而延迟了必要的治疗骨髓腔输液(Intraosseous infusion,IO)是一种通过骨髓腔建立血管通道的方法其首次成功率显著高于外周静脉或中心静脉(93% vs. 67% vs. 59%)穿刺所需时间也小于外周静脉或中心静脉(36 s vs. 44 s vs. 171 s)。美国心脏协会(American Heart Association,AHA)和欧洲复苏委员会(European Resuscitation Council,ERC)等权威机构已确认IO是一种安全且有效的血管通路虽然国际指南和共识对此技术有相关指导但相关证据尚不够集中推荐意见过于概括;而国内IO仅在局部地区和少部分医院开展缺乏统一技术规范本研究对危重症患者使用IO的证据进行总结期望为危重症患者院内院外急救及其他需要快速建立输液通路的情况提供依据


二、研究方法


1.检索策略

按照“6S”证据模型,检索美国静脉输液护士协会美国心脏协会欧洲复苏委员会循证卫生保健中心数据库国际指南图书馆苏格兰院际指南网英国国家卫生与临床优化研究所指南网新西兰临床实践指南网加拿大安大略注册护士协会指南网等相关指南网站以及:BMJ最佳临床实践、Up To DateCochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、中国生物医学文献数据库中国知网万方和维普等相关数据库英文关键词为“critical illness/ critical ill/ critical ill patient/ critical care/ intensive care/ intensive care units”“intraosseous insertion/ intraosseous route/ intraosseous infusion/ intraosseous infusions/ intra-osseous infusion/ intra-osseous infusions/ intraosseous vascular access/ intraosseous needle placement/ intraosseous catheter placement”;中文关键词为“危重症”“重症患者”“危重患者”“骨髓腔穿刺”“骨髓腔输液”“骨髓腔”“骨内输注”“骨内输液”“骨内通路”“IO”等检索时限为各数据库建立至2023年12月

2.文献纳入及排除标准

纳入标准:(1)内容涉及IO;(2)文献类型为指南专家共识系统评价临床决策;(3)发表语言为中文或英文

排除标准:(1)质量评价未通过的研究2)无法获取全文重复发表的研究3)国外指南的翻译解读版本

3.文献检索结果

初步检索获得2868篇文献,去除重复文献后剩余1996篇,阅读题目与摘要后得到48篇,阅读全文复筛,最终纳入10篇,包括指南3篇、专家共识2篇、临床决策1篇、系统评价3篇、证据总结1篇。


三、危重症患者骨髓腔输液管理的证据总结及临床应用



通过对纳入的10篇文献进行证据的提取、整理、合并、汇总,研究从骨髓腔通路建立时机及优势、类型及选择、并发症及预防、使用及培训等4个方面共汇总了24条证据。

1.骨髓腔通路建立时机及优势

1.1对于CPR、严重休克、恶性心律失常等危重症患者,IO是当静脉通路无法建立时的备选方案。(证据等级为2)

1.2当危重症患者的外周静脉通路因解剖结构、病理状态或技术难题而难以建立时,IO可以作为替代方案。(证据等级为2)

1.3在儿童及婴幼儿心脏骤停的情形下,可将IO作为最初的血管通路方式。(证据等级为5) 

1.4骨髓腔中的高度分化的非塌陷静脉网能够迅速吸收和转运液体,为危重患者抢救提供支持。(证据等级为5)

1.5骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学及用药剂量与IV相似。(证据等级为5)

1.6除具有骨髓毒性的药物外,复苏液体、抢救用药及血制品均可用于IO。(证据等级为3)

1.7不推荐穿刺部位骨折、感染、假肢、成骨不全、严重骨质疏松、缺少足够解剖标志的危重症患者实施IO。(证据等级为1)

1.8 IO与IV及CVC相比,操作成功率更高,耗时更短。(证据等级为1)

2.骨髓腔通路类型及选择

2.1针对危重患者,有多种设备可用于骨内通路,包括手动、冲击驱动和钻孔式设备。(证据等级为2) 

2.2建议使用商品化骨髓腔穿刺装置,如无法获取,也可选择带针芯的金属穿刺针。(证据等级为5)

3.骨髓腔通路并发症及预防

3.1 IO主要并发症包括外渗、骨髓炎,其他并发症包括骨折、感染、脂肪栓塞等。(证据等级为2)

3.2一旦周围循环改善,应改用其他输液方式。(证据等级为5) 

3.3骨髓腔通路建议在24 h内移除,以防止骨髓炎发生。(证据等级为4)

3.4.输液治疗中,应定期评估穿刺针是否松动、移位。(证据等级为5) 

3.5加强巡视,及时发现并处理可能的并发症。(证据等级为5)

4.使用及培训

4.1建议穿刺部位包括近端和远端胫骨、近端肱骨,其他部位包括踝关节内侧、尺骨、桡骨、骨盆和锁骨。(证据等级为2)

4.2危重症患者抢救时,可不镇痛直接骨髓穿刺。(证据等级为5)

4.3若患者疼痛明显,可少量多次通过IO输注2%利多卡因。(证据等级为2)

4.4可通过多种方法确认骨髓穿刺针位置:穿透骨骼时“阻力消失”、回抽骨髓液、5-10 mL生理盐水冲洗,必要时通过X线摄片或多普勒超声确认。(证据等级为5)

4.5大多数输液泵不能通过IO通路输液,应限制使用;建议在危重症患者中使用加压袋或手动推注方式进行输液。(证据等级为1) 

4.6建议输液前后使用生理盐水冲洗骨内套管。(证据等级为5)

4.7使用透明敷料固定骨髓穿刺针,以便于观察有无渗漏。(证据等级为5)

4.8确保相关人员经过至少2 h的规范化培训,每2年应再培训与考核,并将IO培训及模拟考核纳入资质管理。(证据等级为5)

4.9穿刺操作:骨髓腔内输液的操作步骤包括穿戴适当防护装备、定位、消毒、穿刺、回抽、固定、冲管(必要时麻醉)、输液和拔除。(证据等级为5)


四、小结


本研究从骨髓腔通路建立时机及优势、类型及选择、并发症及预防、使用及培训等4个主题,汇总了24条危重症患者IO管理的最佳证据,为护理人员提供了建立骨髓腔通路的科学指导及临床护理实践循证依据。本研究大部分文献来源于国外,可能在文化背景、医疗体系等方面与国内存在差异,临床应用时需谨慎考虑适应性问题,在应用本研究证据时,建议临床结合实际情况,进行合理判断和决策从而更好地指导临床实践,为危重症患者院内、院外急救及其他快速建立输液通路



王雅琪 张嵘


参考文献:

[1] 王飒,封秀琴,张茂,等.骨髓腔输液通路临床应用护理专家共识

[J].中华急危重症护理杂志,2020,1(4):362-370.

[2] 张晓红,傅涵,何红.临床护理人员对骨髓腔输液通路的认知调查

[J].护理学杂志,2022,37(18):49-52.

[3] DUMAS R P,VELLA M A,MAIGA A W,et al. Moving the needle on time to resuscitation;an EAST propective multicenter study of vascular access in hypotensive injured patients using trauma video review[J]. J Trauma Acute Care Surg,2023,95(1):87-93



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