1.新增工作制度条目
①建立患者血管通路信息库；
②增设通路交接班内容：实施通路每班次交接班，上报穿刺失败、穿刺损伤事件及原因分析，持续跟踪损伤恢复情况；
③护士长主导，开展血管通路穿刺质量月报与护士穿刺失败原因分析；
④启用新内瘘的患者，实施透析中穿刺手臂活动安全风险教育，巡视频率增加至0.5h/次，并纳入新入透析患者教育规章制度；
⑥针对透析中入睡的患者，以及下机前1h内，责任护士巡视频率由1次/h改为0.5次/h，记录至当日透析病历，纳入岗位职责；
2.细化工具与设备应用
①躁动、卧床不耐受患者应用动静脉内瘘套管针穿刺；
②针对疑难血管通路(含移植物内瘘)避免经验穿刺，损伤血管必须行超声诊断评估方可再次穿刺，执行超声引导下穿刺；![]()
（图2 超声引导下进行动静脉内瘘套管针穿刺）
③内瘘穿刺小组主导，定期(每半年重新评估动静脉内瘘血管，每3个月修订穿刺计划)执行血管通路超声监测及穿刺计划图制定管理；
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3.穿刺方法改进与质量控制
①每班次针对应用扣眼穿刺法，增加扣眼隧道顺滑程度的交接班条目；
②移植物内瘘增加无菌技术操作以及绳梯穿刺计划，实施情况的每班次质控检查； ![]()
（图3 绳梯穿刺计划，是指穿刺针眼均匀、有计划、有一定间隔距离的分布在动静脉内瘘血管上从动静脉内瘘血管的一侧有计划地往上或往下按序更换穿刺点）
③借鉴零压力改良穿刺法应用于疑难穿刺血管通路或疑难穿刺位点；
④内瘘穿刺小组主导，出现通路并发症时，依据超声引导修订穿刺方法及穿刺计划；
⑤增加绳梯穿刺法的实施质控，进一步减少区域穿刺、定点穿刺。
疑难内瘘穿刺提升卡 |
日期 | 患者姓名 | 规划类型 | 穿刺点A/V | 是否成功 | 穿刺人 | 指导老师 |
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备注：穿刺前与指导老师共同评估内瘘，由指导老师在旁指导穿刺，同一个病人穿刺失败后，暂停穿刺，由指导老师穿刺。 |
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4.血管通路分级与授权穿刺管理
根据疑难血管通路联合穿刺损伤报告实施内瘘穿刺小组老师穿刺，不同的内瘘由不同级别的通路护士进行穿刺，努力提高穿刺成功率和患者满意度；
内瘘级别与工作人员级别相对应:
内瘘等级 | 穿刺护士 |
非疑难血管通路，穿刺计划无损伤报告 | 常规排班（穿刺护士不限） |
非疑难血管通路，穿刺计划有反复损伤(≥2次) | 如为同一护士穿刺反复损伤应用排除法排班（该护士近期1周穿刺被排除） |
如2名以上护士均发生穿刺损伤：应用授权穿刺(内瘘穿刺小组护士) |
疑难血管通路，如穿刺计划无损伤报告 | 应用排除低年资(专业工作年限≤3年)护士排班 |
疑难血管通路，穿刺计划有反复损伤报告(≥2次) | 应用授权穿刺(内瘘穿刺小组护士)； |
5.护士穿刺技术培训
①内瘘穿刺小组主导，开展护士穿刺、评估技术培训，尤其针对专业工作年限为1~3年的护士；
②穿刺失败率高的护士一对一指导，提高穿刺成功率；
③建立良好的培训环境，增强护士自信心；
④专业工作年限≥4年以上的护士开展应用超声引导下穿刺培训。
