近年来，欧美及中国心衰相关指南已将“新四联”药物（ARNI/ACEI/ARB＋SGLT2i＋BB＋MRA）作为治疗心衰的基石药物进行推荐。其中，ARNI类相较于ACEI/ARB药物，可以进一步降低心衰的发病率和死亡率，显著改善心衰患者的预后。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI主要代表药物为沙库巴曲缬沙坦，其是由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)缬沙坦组成的复方制剂。
沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂沙库比利拉(LBQ657)，从而抑制脑啡肽酶对利钠肽(主要包括ANP、BNP、CNP)的降解，使cGMP浓度增加，发挥舒张血管、利钠和利尿、增加肾小球滤过率和肾血流量、抑制肾素和醛固酮分泌、降低交感神经活性以及抗心肌肥厚和纤维化的作用。
缬沙坦通过选择性阻滞AT1受体抑制AngⅡ生物学作用，还可抑制AngII依赖性醛固酮的释放。
脑啡肽酶在降解利钠肽的同时还可降解AngII，单独使用脑啡肽酶抑制剂会同时上调利钠肽和AngII水平，作用相互抵消。而沙库巴曲缬沙坦具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，可通过同时抑制AngII受体和脑啡肽酶，起到利钠利尿、舒张血管以及抗心肌重构的作用。
(1)NYHA心功能分级II~Ⅲ级的HFrEF患者，可优先启动ARNI；
(2)收缩压>95mmHg、NYHA心功能分级II~Ⅲ级、仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB，进一步减少心衰住院和死亡风险；
(3)目前或既往有症状的HFmrEF患者也可考虑应用；
(4)对于LVEF≤57%的HFpEF患者也可考虑应用以降低心衰住院风险；
(5)急性心衰患者在血流动力学稳定后可直接启用。
需要指出的是，目前研究表明对于NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅳ级的心衰患者，ARNI与ACEI/ARB表现并无明显差异。
绝对禁忌证：(1)有血管神经性水肿病史；(2)双侧肾动脉重度狭窄；(3)妊娠妇女、哺乳期妇女；(4)重度肝功能损害(Child-Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积；(5)已知对ARB或ARNI或任何辅料过敏；(6)在2型糖尿病患者中，禁止与阿利吉仑合用。
相对禁忌症：(1)血肌酐水平显著升高>221umol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；(2)血钾>5.0mmol/L；(3)症状性低血压或收缩压≤95 mmHg。
多数心衰患者推荐起始剂量为100mg，2次/d，包括:(1)合并高血压；(2)既往服用中等以上剂量的ACEI(>10mg/d的依那普利或同等剂量的其他ACEI)或ARB(>160mg/d的缬沙坦或同等剂量的其他ARB)。
部分心衰患者推荐起始剂量为50mg，2次/d，包括:(1)新诊断的心衰患者；(2)未服用过ACEI或ARB的患者；(3)既往使用低剂量或中等剂量的ACEI(≤10mg/d的依那普利或同等剂量的其他ACEI)或ARB(≤160mg/d的缬沙坦或同等剂量的其他ARB)的患者；(4)收缩压100~110mmHg的患者；(5)中度肝功能损害(Child-Pugh分级B级)患者；(6)年龄≥75岁的老年人。
对于收缩压＜100mmHg 以及合并脏器功能损伤的高龄患者，起始剂量需降至25mg，2次/d。
每2~4周ARNI剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量200mg/次，2次/d维持。
脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿风险，故由ACEI转为ARNI治疗前患者，需停用ACEI 36h。
ARNI中含有ARB制剂，故不能合用，可由ARB直接转为ARNI治疗。
(1)肾功能恶化。如果肌酐较基线升高>30%，应减量；若升高>50%，应停用。
(2)高钾血症。血钾>5.5mmol/L，应停用ARNI；血钾>6.0mmol/L时，降钾治疗。
(3)低血压。对于症状性低血压，可先调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；若血钠<130mmol/L，可增加食盐摄入；必要时暂时减少ARNI剂量。
参考文献：
1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2024
2、沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识
3、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭患者中应用的中国专家共识
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