合理用药是疾病治疗的关键，不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化，下面我们通过 10 个案例，将心内科常见不合理用药总结如下，希望引起重视。
患者女，75 岁，诊断：2 型糖尿病、急性非 ST 段抬高型心肌梗死。处方用药：① 瑞格列奈片 2 mg tid 口服；② 阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服；③ 硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 口服。瑞格列奈主要通过肝细胞色素 P450 酶（CYP450）中的 CYP2C8 和 CYP3A4 代谢，其中 CYP2C8 是其主要代谢酶。氯吡格雷是前体药物，其代谢产物中的氯吡格雷酰基-β 葡萄糖醛酸代谢物是 CYP2C8 的强抑制剂。因此，氯吡格雷能够抑制瑞格列奈的代谢，导致瑞格列奈的血药浓度增加，增强和延长其降血糖作用。临床上建议避免两者合用。如果必须合用，应提高警惕，密切监测血糖和低血糖症状，并根据需要调整药物剂量。氯吡格雷说明书中提到，「如果必须合用瑞格列奈，瑞格列奈的起始剂量应为 0.5 mg，日总剂量不得超过 4 mg」。
患者女，70岁，主因“间断胸骨后疼痛5年，加重伴胸闷3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，长期口服二甲双胍控制血糖，发现肾功能异常2周，拟于次日行冠脉造影。诊断：1、冠心病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级；2、2型糖尿病。处方：阿司匹林 100 mg qd、二甲双胍片 0.5 g tid等。分析：目前临床上常用的造影剂有碘海醇等，大多数造影剂经肾脏排泄。二甲双胍虽不伤肾，但也经肾脏排泄，在本身造影剂加重肾脏负担的情况下，容易造成二甲双胍无法从尿中排泄，导致蓄积，严重的二甲双胍蓄积可引发乳酸酸中毒。尽管乳酸酸中毒在临床上较少见，但一旦发生往往很危急，严重时可危及生命。建议：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应停用48~72小时，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者而言，使用造影剂术前48小时应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72小时，复查肾功能结果正常后可继续用药，停药期间可用胰岛素等替代治疗。
患者女，71岁，因“PCI术后5年，再发心前区疼痛1周”就诊，既往慢性肾功能不全病史2年。院外处方：阿司匹林 100 mg qd，贝那普利 5 mg qd等。分析：对于伴有慢性肾功能不全的患者来说，使用ACEI类药物可能引发尿少和（或）进行性氮质血症，以及急性肾损伤。
患者男，67 岁，诊断：变异型心绞痛；窦性心动过速。处方用药: ① 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd 口服；②阿托伐他汀钙片 10 mg qn 口服；③阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服。变异型心绞痛由冠状动脉痉挛所致。美托洛尔可拮抗冠状动脉 β 受体，使 α 受体介导的血管收缩作用占优势，诱发或加重冠状动脉痉挛，不利于变异型心绞痛症状的控制。CCB 对缓解冠状动脉痉挛疗效肯定，为变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛的一线药物。其中，非二氢吡啶类 CCB 适用于心率偏快且心功能良好的变异型心绞痛患者。综上所述，本案例患者窦性心动过速，心率偏快，心功能正常，合并变异型心绞痛首选非二氢吡啶类 CCB 治疗。建议停用美托洛尔，可以改为地尔硫卓治疗。患者男，59岁，因“急性下壁心肌梗死”住院治疗，期间出现哮喘急性发作，既往支气管哮喘病史20年。处方：多索茶碱 0.3 g ivdrip qd等。分析：多索茶碱属黄嘌呤衍生物，可引起恶心、呕吐、期前收缩、心动过速等，甚至加重缺血，故急性心梗禁用。
处方用药：① 硝苯地平控释片 30 mg 口服 qd；② 吲达帕胺片 2.5 mg 口服 qd；③ 叶酸片 5 mg 口服 qd。H 型高血压是指伴有血同型半胱氨酸（Hcy）水平升高的高血压，对于「H」型高血压。在建议优化饮食结构的基础上，常常需要药物规范治疗，补充叶酸有助于降低 Hcy 水平。《H 型高血压诊断与治疗专家共识》推荐叶酸的剂量为 0.8 mg/日，该处方用量为 5 mg qd，剂量偏大。① 药物选择不适宜。虽然环硅酸锆钠可以用于高钾血症的治疗，但因其起效较缓（通常需要数小时至数天才可见到血清钾的明显下降），故不推荐用于急性或危及生命的高钾血症的紧急治疗。应优先考虑能够迅速降低血钾水平的治疗方法。如静脉给予钙剂（如葡萄糖酸钙）、静脉给予胰岛素联合葡萄糖或使用利尿剂（如呋塞米）等。② 用法用量不适宜。环硅酸锆钠在纠正高钾血症阶段，推荐的初始剂量为 10 g tid，持续使用 48 小时，以快速降低血清钾水平。因此，该患者的起始剂量偏低，且频次不足，可能导致治疗效果不佳。
处方用药：① 盐酸曲美他嗪片 10 mg tid 口服；② 多巴丝肼片 0.125 g bid 口服。曲美他嗪片是用于心绞痛或心肌梗死的辅助治疗的药物，但帕金森病患者禁用使用。此药可能诱发或加重帕金森症状，如震颤、肌张力亢进等。治疗冠心病建议选择硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
患者男，65岁，主因“活动性胸痛1年”住院，外院冠脉CT示前降支近段重度狭窄，患者既往胃溃疡病史。诊断：1、冠心病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级，2、胃溃疡。处方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、单硝酸异山梨酯片 20 mg bid等。分析：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，使胃黏膜缺血，胃酸分泌增多；同时前列腺素前体花生四烯酸的堆积存在局部刺激作用，这将增加其对胃黏膜的损伤作用，故大剂量及长期应用时可诱发溃疡，甚至引起不易察觉的胃出血。所以，胃溃疡患者需慎用阿司匹林。建议：若必须使用时，应同时服用胃黏膜保护剂，或改用氯吡格雷口服；此外需密切监测有无消化道出血的情况。
患者男，67岁，主因“PCI术后2个月，后背部及双下肢疼痛2天”住院，化验：CK中度升高，甲状腺功能未见异常，患者自诉近期无过度运动及体力劳动；
初步诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛 PCI术后 心功能II级；
院外处方：阿司匹林 100 mg QD、辛伐他汀 40 mg QD等；
分析：他汀类药物可引起肌肉疼痛和无力等症状，通常位于近端，并呈对称性，可影响较大的肌群如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。该患者近期未进行运动及体力劳动，且甲状腺功能未见异常，CK升高，极有可能为他汀类药物的肌肉毒性症状；
建议：
① 更改他汀种类：尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀；
② 调整药物剂量：大剂量他汀强化降脂治疗过程中若出现相关肌病，可适当减少他汀用量并严密观察临床症状及实验室指标变化；
③ 药物联合治疗：在他汀的基础上加用其他调脂药（如依折麦布、贝特类等）不仅可达到全面调脂的目标，还可以减少单独应用他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生；
④补充辅酶Q10治疗等。
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