心衰的治疗模式从从「金三角」到「新四联」，再到如今的「五朵金花」，治疗策略在不断更新优化。应用这些药物有哪些注意事项？用药先后顺序是什么？我们将进行一一解答。
这大类药物有三个“兄弟“，分别是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。ARNI药物中，沙库巴曲缬沙坦近年来被广泛应用，是RASI药物中的首选。该药通过抑制脑啡肽酶，增强利钠肽系统的活性，同时阻断血管紧张素Ⅱ受体，发挥改善心功能的作用。ACEI 和 ARB 是心力衰竭治疗的基石，而 ARNI 作为一种新型药物，通过同时抑制血管紧张素和脑啡肽酶，进一步改善心脏功能。
β 受体阻滞剂通过阻断交感神经系统的过度激活来减缓心率、降低心肌耗氧量，从而改善心脏泵血。长期使用可以逆转心肌重构，降低心衰患者的住院率和死亡风险。对于有症状的心衰患者，不论年龄以及是否合并糖尿病、冠心病等慢性疾病均可使用。禁忌证：包括心源性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞但未植入心脏起搏器；心率<50 次/min；低血压（收缩压<90mmHg）；支气管哮喘急性发作期等。注意事项：起始剂量要小，逐渐增加至目标剂量，以防心动过缓。比如，初始给予美托洛尔6.25mg每天一次，观察患者耐受情况后，逐步增加剂量；由于β受体阻滞剂可能会导致支气管痉挛，加重呼吸困难，因此患有支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性发作期的患者应慎用；此外，有缓慢型心律失常患者不宜应用。
醛固酮受体拮抗剂通过阻断醛固酮的作用，减少钠水潴留，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏的负担。另外，心衰发生时心室醛固酮生成增多、活性增强，即心衰越严重、醛固酮数量及活性越强。醛固酮是独立于肾素-血管紧张素系统之外，可以降低醛固酮的水平，防止心肌纤维化与心室重塑。这类药物对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。对于有症状的心衰患者均推荐使用。禁忌证：肾功能不全(肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30 mL/min/1.73 m²）、血钾＞5.0 mmol/L以及妊娠禁用，并且在使用过程中需注意监测肾功能及电解质。
此类代表药物有达格列净和恩格列净等。对于已经接受标准抗心衰治疗、NYHA Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤40%的心力衰竭患者，使用达格列净或恩格列净能降低心衰加重、心衰住院或心血管死亡风险。达格列净和恩格列净起始剂量和目标剂量均为10mg，每日一次。对于收缩压<100mmHg的患者起始剂量可从2.5～5mg开始。在开始治疗后定期检查和监测肾功能、血糖和体液平衡，特别是高龄、体弱及糖尿病患者。对具有代谢性酸中毒症状与体征的患者，无论患者血糖水平如何，均需评估是否存在酮症酸中毒。该药的应用注意事项包括：SGLT2i可能增加泌尿生殖系统感染的风险，与利尿剂、RASI合用时可能会导致过度利尿、脱水、症状性低血压和肾前性肾功能衰竭，为避免酮症酸中毒的潜在风险，建议糖尿病患者在计划手术前停用此药。
此类代表药物是维立西呱（Vericiguat），为一种口服sGC刺激剂，可不依赖于一氧化氮（NO）的浓度，直接刺激sGC，同时也可以增加NO的敏感性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用。对于 NYHY 心功能分级 II-IV 级患者，四联药物治疗的基础上仍有心衰症状或发生心衰加重，可考虑加用。使用方法：起始剂量为 2.5 mg/d、第 2 周上调至 5 mg/d、第 4 周上调至目标剂量 10 mg/d，用药过程需监测血压。禁忌证：其他鸟苷酸环化酶刺激剂，妊娠及哺乳期，低血压以及 eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)。注意事项：由于可能出现低血压，不建议将维利西呱与长效硝酸盐或磷酸二酯酶5抑制剂联用。妊娠患者禁用，不推荐用于哺乳期患者。![]()
英国格拉斯哥大学心血管医学科学研究所 Mcmurray 教授于 Circulation 发表了抗心衰贯序用药的全新建议，所有药物均应在 4 周内起始。对于有淤血症状和/或体征的心衰患者，首先行利尿剂治疗，再根据患者临床情况（血压、心率、心功能、肾功能和血钾）选择可耐受的药物进行启动。β 受体阻滞剂、SGLT2i 通常作为抗心衰治疗的第一步应用药物；在之后的 1～2 周内，考虑加入RASI，如果血压>100 mmHg，通常选择 ARNI，反之选择 ACEI。血钾正常且肾功能未严重受损的患者，则在第二步的 1~2 周内添加 MRA。ARNI 和 SGLT2i 可改善肾功能和稳定血钾，可能增加患者对 MRA 的耐受性。若患者有严重低血压，可考虑在第二步使用 MRA，而延缓 RASI 的使用。当然，由于心衰患者的临床情况不同，起始治疗的药物也不尽一致，但原则为早期多通路联合起始用药，之后逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。
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