核医学的辐射防护是大家关注却不甚了解的问题，有时甚至从业人员也不了解具体的数据，可能会给患者、家属不恰当的建议。其中，妊娠、备孕可能是患者和家属最为关心的问题，比如，接受核医学检查/治疗的患者家中有孕妇怎么办？怀孕的患者做完核医学检查要终止妊娠吗？做核医学检查影响备孕吗？核医学从业人员也关心，备孕/怀孕了，需要换岗吗？本期我们就来聊聊核医学相关照射与女性生殖安全的问题，通过科学的数据来看看核医学的辐射究竟有多大“威力”。本期主要的参考资料来自专注放射防护近百年的ICRP（International Commission On Radiological Protection，国际放射防护委员会），有兴趣的筒子可以自行下载深入学习。
我们在开电离辐射的检查申请时，HIS系统都会提示要填写女性患者的妊娠情况。胚胎或胎儿作为年龄尚为负数的人类前体，对电离辐射是最敏感的，较大的照射剂量可能会造成胎死、畸形、神经系统发育不良、早发肿瘤等不良结局。在非必要的情况下，尽量不给妊娠患者开具有电离辐射的检查项目。电离辐射对胎儿的生物学效应包括细胞死亡和未修复或异常修复的DNA损伤。细胞死亡为确定性效应，有一定辐射剂量阈值，通常认为超过100-200mGy的剂量会发生细胞死亡，可造成胎死、中枢神经系统发育异常、白内障、发育迟缓、畸形等等，而低于该阈值则不会发生。DNA修复损伤为随机效应，发生几率随剂量增加而增长，没有确定的阈值，可能造成肿瘤的发生。电离辐射对胎儿的影响主要取决于孕期和辐射剂量，在孕期的不同阶段，辐射对胚胎或胎儿的风险有所不同：①0-2周末（胚种期，受精至着床），此阶段可认为是“全或无”的效应，细胞损伤通常会被修复，也可能直接造成胚种无法着床或死亡；②3周初-8周末（胚胎期，主要器官发育阶段），超过100-200mGy的辐射剂量有增加畸形几率的风险；③9周-出生（胎儿期），包含8-25周中枢神经系统主要发育期，其中8-12周中枢神经系统对辐射最为敏感，100mGy以上的辐射剂量可能引起智力下降，1Gy的辐射可造成智障，而16周以后就不这么敏感了。在早发肿瘤方面，一项meta分析总结了胎儿期未接受过照射的背景人群早发（0-15岁）实体或血液系统肿瘤的几率约为0.2%-0.3%，而胎儿期照射剂量100mGy的人群早发肿瘤发生率约0.3%-0.4%。下表列出了胚胎/胎儿未接受与接受不同辐射剂量时，畸形和早发肿瘤的发生率，可以看出，100mSv以下的吸收剂量对胎儿畸形和早发肿瘤的发生几乎无影响。![]()
当胎儿接受的辐射剂量不超过100mSv时，并不认为辐射会影响妊娠结局，也不建议因此而终止妊娠。实际上超出100mSv的情况很少见，除去腹盆腔放疗或意外事故，核医学的诊断性显像、CT都难以达到100mSv的上限。下表是一些常见的核医学检查对孕早期和孕晚期的胎儿造成的辐射剂量，比如孕早期妈妈做了骨显像，胎儿接受的剂量是4.7mGy，如果是做的99mTc-DTPA肾显像（而且还是20mCi的注射剂量），胎儿接受的剂量是5.9-9.0mGy，都远远低于100mGy。![]()
对于FDG PET，在孕早期（3个月以内），胎儿接受的辐射剂量大概是1.2mGy/母体每mCi注射剂量，孕9个月大概是0.5mGy/mCi。如果是70kg孕早期妈妈，按0.15mCi/kg的注射剂量，那么FDG PET给胎儿带来的辐射剂量是12.6mGy。衰减校正的CT根据扫描参数不同，给胎儿带来的辐射剂量约6-14mGy。
下表是诊断CT给胎儿带来的辐射剂量，盆腔的CT平扫是25mGy。![]()
需要注意的是，由于碘131会通过胎盘且被胎儿甲状腺摄取，所以胎儿甲状腺接受的剂量会远高于胎儿全身的剂量。碘131可能造成胎儿永久性甲减或发生甲癌，因此放射性碘治疗或诊断都不应用于孕妇。即便是做吸碘率，按10μci的碘131剂量，胎儿甲状腺接受的辐射剂量可以高达400mGy。在前面那期“哺乳妈妈做完核医学检查，喂？还是不喂？”中，我们也提到，碘131可以被乳腺的NIS转运到乳汁中，所以哺乳期妈妈即便只是做吸碘率，也要停止哺乳至少3周。
那如果是孕早早期，还不知道已经妊娠，就做了吸碘率怎么办呢？人的甲状腺组织始发于胚胎期的第3周，开始形成甲状腺原基，第7周到达最终位置，到第8周开始有浓聚碘和碘有机化功能。当妊娠了但还没发现，一般都在孕8周内（孕周按末次月经推算，孕8周大概是受精卵着床后6周），这时胎儿甲状腺还没发育到能吸收碘，所以上述的碘131通过胎盘的问题其实不是问题，只需要考虑胎儿接受的外照射就可以了（50-100μGy/MBq-0.4mGy），这时的照射水平还是很低的。万一在孕8周以上的情况下接受了碘131，如果有幸立即（<12h）发现，应给患者一定剂量稳定的碘化钾封闭胎儿甲状腺。虽然100mSv以下的辐射剂量对胎儿的风险非常非常非常低，但出于安全方面的保守考虑，ICRP将胎儿的剂量限值设在了与公众受照剂量同一水平的1mSv/孕期，美国ACOG及NCRP稍稍宽松一点，设置了5mSv/孕期及0.5mSv/月的剂量上限。需要指出的是，这个剂量限值主要是针对接受职业照射的妊娠女性而定的。如果妊娠患者确实需要做有电离辐射的检查时，则要在保证检查质量的同时，尽可能降低胎儿照射，比如：②尽可能不加腹盆部CT，如果其他部位加CT注意屏蔽；能低剂量CT扫描尽量低剂量；③需要做两次的检查先做更可能不正常的那个，比如怀疑肺栓塞的患者做V/Q，先做Q，如果Q正常也不用做V了；④如果一个检查可以用多种放药来进行且都available，优先用对胎儿照射小的，比如做肺通气，如果能用133Xe就不用经泌尿系统排泄的99mTc-DTPA了；⑤很多放药都通过泌尿系统排泄，教育患者多喝水勤排尿，尽量降低离子宫最近的膀胱内的放射性剂量。妊娠的患者接受核医学检查或治疗的情况还是很少见的，更多的是备孕期的患者关于辐射对生殖功能影响的顾虑。大剂量的电离辐射确实会损伤卵巢及子宫的功能。在女性出生时，卵母细胞的数量已固定，辐射可能加速卵泡耗尽、更年期提前。卵母细胞的半数致死量约2Gy，还是比较射线敏感的，但这个剂量除非是全腹放疗，一般也很难达到。一般推荐女性患者接受较大剂量辐射（>500mGy）后延迟>2个月再怀孕，而10mGy的辐射剂量对卵母细胞的存活率和发育是没有影响的。核医学常用的诊断药物，包括18F-FDG，对卵巢的照射剂量基本都<0.1mGy/MBq。比如注射10mCi FDG，卵巢接受的辐射剂量约5.55mGy（睾丸还要更低一些），所以对于生殖安全来说是没有影响的。对于碘131，卵巢接受的辐射剂量大约是1.6mGy/mCi（不同的吸碘率这个值差别不大），所以对于甲亢患者，即便接受了比较大剂量的碘131治疗，对于生殖安全来说其实没有多大影响。我们告知患者治疗后避孕半年，一来是等待体内碘131衰变，毕竟没有必要去增加孕期的辐射剂量，二来更主要是基于甲亢恢复、治疗后甲减得到控制的考虑。最后一个问题，如果患者做了核医学检查，家属中的孕妇该注意什么？这个问题其实更常见，但不少核医学从业者对这个问题都不甚了解。以18F-FDG为例，如果从注射完毕后开始，陪同人员与患者保持0.5米的距离直到检查结束（2小时），可以算是非常近距离且长时间的接触了，陪同人员接受的辐射剂量大概是1mSv；如果距离拉开到1米，那么剂量不到0.5mSv。这个剂量即便对于孕妇也是安全的，所以即使在注射完毕后立即陪同了患者，也没有什么影响，更不用说患者检查结束后回到家中，与家属中的孕妇接触时，其实没有特别的注意事项。![]()
碘131治疗后的限制相对复杂，我们在之前的文章中也详细介绍过，本期就不赘述了。
前文请戳：甲状腺疾病碘131治疗PBL-2
核医学检查/治疗当然首先需要实践正当化，要在权衡利弊后做出该做或没有必要做这项检查的决定。当有必要进行检查时，对于它带来的辐射安全问题，我们还是要有科学的态度去对待。
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