在近期TVB热播剧《新闻女王》的第一集中，一名坐过站的乘客扰乱司机开车导致巴士撞到了一处维修工地上。电视台得知巴士出事的新闻之后，有人用事故模拟动画来吸引大众眼球，有人将镜头对准事故现场的小男孩来作秀。几乎所有人都将矛头指向了巴士司机，但女主却坚持出事巴士的零件供应商（也是电视台的“金主爸爸”）才是罪魁祸首，最后不惜得罪甲方，报道了事件真相。新闻是非常严谨的东西，不仅要吸引眼球，更要追求真相。
影像报告同样如此，当你在图像上看到了放射性浓聚灶这样吸引你眼球的地方，你的思考是什么？你的诊断是否在向着最终诊断靠近？本期我们就结合病例来学习一下如何解读PSMA PET/CT。
第66期病例
患者男，72岁，2014年5月体检发现血PSA升高，为7 μg/L（正常范围为0-4 μg/L），后定期复查。2016年8月复查血总PSA升至10.75 μg/L，游离PSA为1.71 μg/L（正常范围为0-0.93 μg/L）。外院前列腺MR提示前列腺增生；左侧前列腺外周带片状T2低信号，DWI呈稍高信号，ADC信号减低，范围约1.0×0.6 cm，增强扫描可见早期强化，考虑恶性可能性大；左侧骨盆弥漫T2高信号伴明显强化，转移可能性大。外院骨扫描提示左侧骨盆放射性摄取增高，亦考虑骨转移可能性大。2016年8月患者行前列腺穿刺活检，但病理未见瘤细胞。因临床仍高度怀疑前列腺癌伴骨转移，2016年10月患者行18F-FDG和68Ga-PSMA-11 PET/CT。
图：18F-FDG PET/CT
图：68Ga-PSMA-11 PET/CT
FDG和68Ga-PSMA-11 PET/CT可见前列腺增大，FDG和PSMA摄取都不均匀轻度增高，右叶腺体另见小片状PSMA摄取增高区，中央腺体可见钙化灶。左侧骨盆呈弥漫性成骨性改变，密度不均匀，FDG和PSMA摄取都明显增高，且后者摄取增高地更明显。本例患者是前列腺癌伴骨转移吗？要建议患者再次行穿刺活检或者行骨盆病变活检吗？
PSMA PET进入临床研究10年来，靶向PSMA的诊疗一体化发展的如火如荼，不断改变着前列腺癌诊治的格局。PSMA（prostate specific membrane antigen）是一种跨膜糖蛋白，由胞外C末端、跨膜结构和胞质N端构成，其中胞外区占整个糖蛋白的95%，是多肽、适配体、小分子和抗体识别的主要位点。目前的研究表明，PSMA在超过90%的前列腺癌细胞表面过表达，因此靶向PSMA的PET显像可用于识别前列腺癌原发灶、局部复发和转移灶，并为177Lu-PSMA放射性配体治疗提供依据。
PSMA在正常人的生理性分布如下图所示：由于示踪剂经过泌尿系统排泄，双肾、输尿管和膀胱的放射性分布最高；另外，泪腺、腮腺、颌下腺、肝脏、脾脏、小肠（尤其是十二指肠）均可表现出不同程度的生理性摄取 [1]。
图：PSMA PET的正常分布
虽然PSMA在前列腺癌细胞表面特异性地高表达，但在PSMA PET当中，并不意味着只要出现放射性浓聚灶，就一定是前列腺癌相关的病灶。PSMA PET/CT的图像判读，仍然需要一些鉴别诊断。
PSMA-RADS 2.0
近年来，研究者相继提出了多种不同的PSMA PET/CT报告系统，包括PROMISE标准、 E-PSMA和PSMA-RADS，其中PSMA-RADS 1.0分类系统得到了广泛应用，但随着使用也暴露出了诸多问题 [2-4]。最近Werner等人在European Urology提出了最新版本的PSMA-RADS 2.0分类系统 [5]。和所有的RADS系统一样，PSMA-RADS将病灶为前列腺癌转移灶的可能性由低到高分为5类，1类为肯定是良性，5类基本可以确定为前列腺癌转移。
图：PSMA-RADS 2.0分类系统
PSMA-RADS 1类
1类病变是纯良性的病变，在PSMA PET上可呈局灶或弥漫性摄取增高，但根据活检已经证实是良性病变，或根据解剖影像可以明确是良性病变，如甲状腺结节、肝血管瘤、肾上腺腺瘤、神经节等。
图：A-C：左侧椎旁神经节PSMA摄取增高，可能会被误认为转移淋巴结；D-F：双肺胸膜下磨玻璃密度影和索条PSMA摄取弥漫增高，为炎症的非特异性摄取。
PSMA-RADS 2类
2类病变为良性可能性大的病变，此类病变有低水平PSMA摄取，但未经活检或在解剖影像上明确。例如：前列腺癌非典型转移部位出现的低水平PSMA摄取，骨骼退行性病变的局灶性摄取增高，纵隔或腋窝淋巴结孤立或对称性地轻度摄取增高。1类和2类病变之间可能会存在一定重叠，取决于不同读片者既往解读PSMA PET/CT的经验。
图：A-C：胸椎退行性改变局部PSMA摄取增高；D-F：左侧腋窝一枚淋巴结PSMA摄取增高，但淋巴结结构正常，也未见肿大；腋窝、纵隔或腹股沟出现这种情况通常是非特异性的，可能提示慢性炎症，尤其是对称分布的淋巴结。
PSMA-RADS 3类（3A-3D）
3类病变为不确定的病变，均需要进一步检查或随访。3A类病变为在典型的前列腺癌转移部位（如盆腔或腹膜后淋巴结）出现可疑的轻度摄取；3B类病变为骨病变有可疑的轻度摄取，但在解剖影像上不是经典的良性病变表现。
图：两名PSA水平升高的PCa患者，右侧髂血管旁淋巴结可疑摄取增高，短径均小于0.8cm，为3A类病变。可以考虑进行淋巴结活检，或者3-6个月之后复查。
图：两名复发性PCa患者，分别出现右侧肋骨（A-C）、左侧髂骨（D-F）PSMA局灶性摄取增高，但同机CT骨质密度未见明显异常，为3B类病变。这类病变通常活检比较困难，可考虑进行影像学随访。
3C类病变为不典型的前列腺癌转移部位出现了PSMA高摄取病变（此时需除外晚期前列腺癌的情况，因为晚期患者常可累及多处不典型部位），这类病变很有可能是非前列腺癌的病变，因此需要进一步处理，如活检。3D类病变为解剖影像上有异常但PSMA摄取未见增高的病变，如不表达PSMA的前列腺癌或其他恶性肿瘤，这类病变需要进一步检查，如活检或密切影像学随访。
图：生化复发的前列腺癌患者出现右侧棘肌内PSMA摄取异常增高的软组织密度结节，为3C类病变，活检病理最终诊断为肾透明细胞癌转移灶（患者既往有肾透明细胞癌病史）。
图：（A-C）生化复发的前列腺癌患者，左肺上叶类圆形实性结节未见PSMA摄取，为3D类病变，手术病理诊断为肺非典型类癌；（D-F）另一名生化复发的前列腺癌患者，左颈部混杂密度淋巴结未见明确PSMA摄取，为3D类病变，手术病理提示非结核分枝杆菌感染。
PSMA-RADS 4类
4类病变是在前列腺癌典型的转移部位出现PSMA摄取明显增高的病变，这种病变很有可能是前列腺癌转移，但未在解剖影像上得到证实，例如小于1cm的非肿大淋巴结和没有骨质密度改变的骨病变。
图：（A-C）生化复发的前列腺癌患者，左侧盆腔见一PSMA摄取异常增高的淋巴结，虽然位于前列腺癌的常见淋巴结转移部位，但短径仅0.3cm（<1.0cm），因此分类为4类病变；（D-F）另一生化复发的前列腺癌患者，椎体见一局灶性PSMA摄取增高灶，虽然位于前列腺癌骨转移的常见部位，但CT上骨质密度没有改变，因此分类为4类病变。
PSMA-RADS 5类
5类病变几乎可以明确诊断前列腺癌转移，这类病变的特点是在前列腺癌典型转移部位出现局灶性PSMA高摄取，并且有明确的解剖影像学异常，如淋巴结肿大或成骨性改变。
图：两名生化复发的前列腺癌患者，分别见右髂血管旁PSMA摄取异常增高的肿大淋巴结（A-C）和右侧肋骨PSMA摄取异常增高伴成骨性改变（D-F），符合前列腺癌转移灶，为5类病变。
5T类病变（T表示treatment）是PSMA-RADS 2.0引入的一个新的分类，指的是经过治疗的已经证实的转移灶，如放疗后的骨转移灶。这类病变由于经过治疗，在PSMA PET/CT上不一定呈现高摄取，但仍应被评估为病灶。
图：放疗后的前列腺癌骨转移灶（箭头），呈PSMA低摄取。
Overall RADS Score（ORS）
另外，为了更好地筛选适合行PSMA靶向治疗的患者，PSMA-RADS 2.0还强调了PSMA-RADS总评分的作用。该评分定义为所有单个靶病变中最高的PSMA-RADS分类，例如一个患者的2个病变分别为3A类和5类，那么ORS为PSMA-RADS 5。如果一个患者的随访PET/CT仅有5T类病变，那么ORS为PSMA-RADS 5T。如果一个患者的随访PET/CT除了5T类病变还有其他不同分类的病变，那么将忽略5T类病变。
值得注意的是，小于10%的前列腺癌在PSMA PET/CT上没有摄取或摄取极低，提示PSMA低表达。如果原发灶没有PSMA表达，那么PSMA PET/CT检测淋巴结或远处转移的灵敏度就会下降。如果原发灶PSMA阳性，转移灶通常也呈PSMA阳性，不过在晚期mCRPC患者（尤其是在多次化疗失败后）中已观察到原发灶PSMA阳性但某些部位转移灶PSMA阴性的情况。
另外值得注意的是，虽然PSMA是在前列腺组织和前列腺癌中发现的，但是PSMA表达并非绝对的前列腺癌特异性。多种非前列腺组织和病变也可以有PSMA摄取，如副唾液腺、腹腔神经节、胆囊、Paget's骨病、反应性淋巴结、肺癌、肾细胞癌、神经内分泌肿瘤、骨髓瘤、纤维发育不良、血管瘤、骨折等，可能会导致PSMA PET的假阳性结果 [1, 6]。
图：膈肌脚旁神经节PSMA摄取
图：腰椎骨赘PSMA摄取增高。
图：椎体血管瘤PSMA摄取增高。
图：放疗后肋骨病理性骨折，PSMA摄取增高。
图：左侧髂骨Paget's骨病，PSMA摄取增高。
回到本期病例，前列腺活检不支持前列腺癌的诊断，而骨盆病变无论从病变范围还是CT表现来看都是比较典型的Paget's骨病的表现，通过前面PSMA-RADS的学习我们也知道Paget's骨病可以有PSMA高摄取。患者2016年11月行左侧髂骨活检，病理未见肿瘤，骨盆正位X线片提示左侧髂骨大片骨质密度增高影，符合Paget's骨病的诊断 [7]。本期病例的更多详细解析，请看下文。
PSMA是近年来核医学领域最重要的科学进展之一，其出现改变着前列腺癌的诊治策略和格局。虽然PSMA PET对前列腺癌有很好的诊断敏感性和特异性，但我们也要知道它其实也没有绝对的特异性，和FDG PET一样，我们在解读PSMA PET时仍然需要仔细地鉴别诊断。
作作者者：北京协和医院核医学科 张弘哲
病例提供：北京协和医院核医学科 罗亚平
图文编辑：feibeing
参考文献：
[1] Hofman MS, Hicks RJ, Maurer T, et al. Prostate-specific Membrane Antigen PET: Clinical Utility in Prostate Cancer, Normal Patterns, Pearls, and Pitfalls. Radiographics. 2018 Jan-Feb;38(1):200-217.
[2] Rowe SP, Pienta KJ, Pomper MG, et al. PSMA-RADS Version 1.0: A Step Towards Standardizing the Interpretation and Reporting of PSMA-targeted PET Imaging Studies. Eur Urol. 2018 Apr;73(4):485-487.
[3] Rowe SP, Pienta KJ, Pomper MG, et al. Proposal for a Structured Reporting System for Prostate-Specific Membrane Antigen-Targeted PET Imaging: PSMA-RADS Version 1.0. J Nucl Med. 2018 Mar;59(3):479-485.
[4] Seifert R, Gafita A, Telli T, et al. Standardized PSMA-PET Imaging of Advanced Prostate Cancer. Semin Nucl Med. 2024 Jan;54(1):60-68.
[5] Werner RA, Hartrampf PE, Fendler WP, et al. Prostate-specific Membrane Antigen Reporting and Data System Version 2.0. Eur Urol. 2023 Nov;84(5):491-502.
[6] Fendler WP, Calais J, Eiber M, et al. False positive PSMA PET for tumor remnants in the irradiated prostate and other interpretation pitfalls in a prospective multi-center trial. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2021 Feb;48(2):501-508.
[7] 李晓甜, 罗亚平. 前列腺伴骨盆病变：68Ga-PSMA-11 PET/CT的解读. 中华核医学与分子影像杂志, 2023, 43(10): 623-625.
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