我们知道PET/CT很有用，但也知道FDG PET/CT有很多不足，一个比较突出的问题就是在一些肿瘤中FDG摄取不高，诊断敏感性比较差。比如当我们遇到一个实性的肾占位，FDG代谢和正常肾实质没啥区别的时候，怎么下结论？怎么出这份报告？要知道肾脏良恶性占位的治疗方法和预后截然不同，影像学诊断有时会直接影响临床决策。肾占位又比较特殊，要做根治性的手术必然会损失相当一部分肾功能，而肾占位的穿刺活检标本有10%-15%不能诊断，另外还有10%的误诊率[1]，价值有限，并且穿刺活检可能会增加腹膜种植转移的风险。所以术前的影像学诊断就特别重要，必须靠谱！本期我们就结合两个病例梳理一下肾脏实性占位的病理特点、影像特点和影像学诊断思路。
第65期病例
病例1：患者男，63岁，体检发现左肾占位5天。增强CT可见左肾下极稍低密度肿物，皮质期显著不均匀强化，实质期、排泄期强化程度逐渐减低；FDG PET/CT见左肾下极肿物的代谢活性与周围正常肾实质相当，SUVmax为3.8。
病例2：患者女，42岁，体检发现右肾占位2周。增强CT可见右肾前唇外突性肿物，皮质期明显强化，实质期及排泄期强化程度低于肾实质；FDG PET/CT见右肾肿物的代谢活性与周围正常肾实质相当，SUVmax为2.6。
两例患者均为体检发现的肾实性占位，增强CT及FDG PET/CT的表现很相似，但手术病理却完全不同：病例1是肾透明细胞癌（WHO 2级），病例2是肾血管平滑肌脂肪瘤。这样的病例，应该如何在术前进行鉴别诊断呢？
首先我们来看一下诊断方向。肾实质单发的实性占位一般考虑肿瘤性病变。常见的肾良性肿瘤以肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、肾嗜酸细胞瘤（renal oncocytomas，RO）为主；恶性病变则多为肾细胞癌，包括肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）、肾乳头状细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）、肾嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）等。
再来看一下不同肾占位相应的影像特征。
增强CT
增强CT是评估肾占位最常用的影像学检查。CT平扫应关注病变的形态、密度、边界等一般特征，如ccRCC和PRCC常见钙化、坏死，CRCC则密度均匀；肾AML根据瘤内血管、脂肪和平滑肌成分的多少在CT上可有不同表现，其中脂肪成分在CT平扫上呈脂肪密度影。另外肾AML多数质地较软，对周围肾实质的压迫较轻，有时可见“杯口征”或“劈裂征”（在乏脂肪的肾AML中更有鉴别意义）。
增强CT可根据强化程度及强化方式来反应肾占位的血供情况。ccRCC为富血供肿瘤，增强扫描呈明显强化，强化程度可与肾皮质相当，呈“快进快出”表现；PRCC和CRCC为相对乏血供的肿瘤，强化程度相对较低（部分CRCC可见不强化的中央瘢痕）；血管成分丰富的AML增强扫描可见明显强化，且强化程度可接近ccRCC；RO一般为高-中等强化（约1/3的RO可见中央瘢痕并呈延迟强化）。
MRI
MRI的信号特征与肿瘤组织的成分密切相关。含脂类肿瘤呈短T1长T2信号；钙化和骨化性肿瘤呈长T1短T2信号；含顺磁性物质的肿瘤呈短T1短T2信号；富血管性肿瘤的内部及边缘可见扭曲、扩张的流空血管影。
在肾细胞癌中，ccRCC细胞富含脂质，表现为T2高信号；PRCC容易发生出血，肿瘤组织由于含铁血黄素（顺磁性物质）沉积，表现为T2低信号；CRCC细胞内脂质成分极少，T2WI表现为中-稍高信号。肾实质占位的增强MRI表现与增强CT表现类似。
对于肾占位定性诊断，MRI优于CT。Kay FU等[2]提出的肾透明细胞癌可能性评分（clear cell likelihood score，ccLS）预测ccRCC的敏感性可达85%，特异性为76%；预测PRCC敏感性为80%，特异性为94%；但对CRCC和肾良性病变的预测能力较差。
我们来看一下ccLS有哪些要素。ccLS主要关注病变的T2信号、强化程度、强化方式和微观脂肪成分。ccLS采用5分制的评分方式：1分表示诊断非常不可能是ccRCC，2分表示诊断不可能是ccRCC，3分表示难以确定，4分表示诊断可能是ccRCC，5分表示诊断非常可能是ccRCC。
ccLS的具体评估流程：（1）排除经典肾AML（含明显脂肪成分）和囊性病变；（2）根据T2WI上肿块实性部分与肾皮质的信号差异分为高、等、低信号；（3）根据肿块信号强化程度分为明显强化（强化高于75%肾皮质）、中等强化（强化接近40%-75%肾皮质）、轻度强化（强化低于40%肾皮质）；（4）评估T2高、中信号且明显强化的肿块是否存在微观脂肪成分；对T2低信号但强化明显的肿块计算病灶动脉期与延迟期强化比（arterial-delayed enhancement ratio，ADER）；根据以下征象进行评分：脂质、节段反转强化、扩散受限情况、ADER。
（ccRCC为透明细胞癌，Onco为嗜酸细胞瘤，chrRCC为嫌色细胞癌，pRCC为乳头状肾细胞癌，AML为血管平滑肌脂肪瘤，AMLwvf为乏脂肪AML）
FDG PET/CT
2．肾癌细胞的去磷酸化常数较高，且细胞膜表面葡萄糖转运蛋白1（GLUT1）的表达较低，因此肿瘤细胞对FDG的摄取不高。
ccRCC的FDG摄取程度与病理分级相关，一般来说高级别ccRCC（3和4级）的SUV显著高于低级别ccRCC（1和2级）[4]。PRCC可分为Ⅰ型和Ⅱ型，后者的侵袭性更高、预后更差。PRCC的FDG摄取差异较大，SUV的范围约3-10，高级别PRCC的SUV显著高于低级别PRCC[5]。比如下图的PRCC（Ⅱ型）FDG摄取异常增高，SUVmax为12.3，增强CT后中-低度不均匀强化。
CRCC在生物学行为上为低度恶性肿瘤，与其他亚型肾癌相比，CRCC的预后更好。CRCC的FDG摄取程度较低，SUV范围约1-3，中位SUV为1.9[3]。如下图的CRCC FDG摄取不高，SUVmax为1.7，增强后仅有轻度强化。
大多数肾AML的FDG摄取程度较低，SUV范围约1-3，在个别文献中也有肾AML代谢增高的报道，SUVmax可达5.6。RO的FDG摄取变异较大，SUV可低至1-2，也可高达10以上[6]。
由于肾癌本身的FDG代谢活性差异较大，且良性肾肿瘤也可能FDG代谢增高，因此FDG PET/CT对肾癌的诊断效能不佳。那么核医学还有什么检查方法可以用来鉴别肾肿瘤呢？
99mTc-MIBI
先看下面两个病例，同样是右肾占位，动脉期明显高强化，强化程度与肾皮质相当，但99mTc-MIBI显像的表现则完全不同。上排A-C右肾病灶99mTc-MIBI摄取增高，病理诊断为RO；下排D-F右肾病灶无摄取，病理诊断为ccRCC。
为什么99mTc-MIBI显像可以区分ccRCC和RO呢？我们知道99mTc-MIBI可在富含线粒体的细胞聚集，而RO恰恰是由大量富含线粒体的嗜酸细胞组成的，因此可以浓聚99mTc-MIBI。大多数肾细胞癌的线粒体含量较低，且会将99mTc-MIBI主动转运至细胞外（肾细胞癌高表达多药耐药泵），所以肾细胞癌一般不摄取或很少摄取99mTc-MIBI[7]。文献报道99mTc-MIBI鉴别RO与肾癌的灵敏度为87.5%，特异性达95.2%。不过99mTc-MIBI显像诊断RO也有假阳性的情况，如嗜酸性/嫌色混合性肿瘤（HOCT）也可以高摄取99mTc-MIBI（下图为HOCT，增强CT（a）可见肿块不均匀明显强化，MIBI显像（b-c）阳性）[8]，但这种肿瘤的生物学行为倾向良性，可定期随访，即便误诊为RO也问题不大。
其他示踪剂
11C-乙酸盐在肾肿瘤方面也有较多的研究，其在肿瘤中的浓聚主要与细胞脂肪合成和磷脂膜形成有关。肾AML的乙酸盐代谢显著高于肾癌，若肾占位的FDG代谢不高并需要进一步鉴别肾癌与AML时，可考虑行11C-乙酸盐显像。另外，近年来也有多种新型分子探针用于肾癌显像，如124I/89Zr-girentuximab（靶向碳酸酐酶IX）、68Ga-PSMA-11、18F-DCFPyL等[1]。新型影像学检查在肾占位中的应用总结见下表。
综合以上常见肾占位的各种影像学表现，我们可以梳理出肾实质实性占位的大致诊断思路[9]。
1. 若CT或MRI上可见明确的脂肪成分，则考虑为肾AML。
2. 看FDG代谢，FDG高代谢提示为高级别ccRCC或PRCC，有时也可能为RO；FDG低代谢提示可能为低级别ccRCC或PRCC、CRCC、RO或乏脂型AML。
3. 再看CT或MRI的强化程度及方式。若为明显高强化，则提示可能为ccRCC、乏脂型AML或RO；若为中-低程度强化，则可能为PRCC、CRCC、RO或乏脂型AML。除强化程度外，也需要关注强化方式，ccRCC多为“快进快出”，而AML多为“快进慢出”。
4. 接着看MRI的T2信号，若为T2高-中信号，则提示可能为ccRCC、CRCC或RO；若为T2低信号，则提示可能为PRCC、RO或乏脂型AML，也有可能为ccRCC。
5. 若要进一步排除或诊断RO，可进一步行99mTc-MIBI显像。
此外，还需要结合一般征象，如ccRCC及PRCC常见钙化、坏死，CRCC密度均匀，肾AML可见“杯口征”或“劈裂征”。
FDG PET/CT对肾占位的鉴别诊断有很大的局限性。我们需要熟悉肾占位的CT、MRI等影像特征，理解其病理特点和分子特征，才能根据每种病变的不同影像特点做出综合判断。
作者：北京协和医院核医学科 梁梦琳
作者：北京协和医院核医学科 罗亚平
参考文献：
1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al. Novel Imaging Methods for Renal Mass Characterization: A Collaborative Review. Eur Urol. 2022.
2. Kay FU, Canvasser NE, Xi Y, et al. Diagnostic Performance and Interreader Agreement of a Standardized MR Imaging Approach in the Prediction of Small Renal Mass Histology. Radiology. 2018;287:543-553.
3. Takahashi M, Kume H, Koyama K, et al. Preoperative evaluation of renal cell carcinoma by using 18F-FDG PET/CT. Clinical nuclear medicine. 2015;40:936-940.
4. Zhao Y, Wu C, Li W, et al. 2-[(18)F]FDG PET/CT parameters associated with WHO/ISUP grade in clear cell renal cell carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2021;48:570-579.
5. Nakajima R, Nozaki S, Kondo T, Nagashima Y, Abe K, Sakai S. Evaluation of renal cell carcinoma histological subtype and fuhrman grade using 18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography. European Radiology. 2017;27:4866-4873.
6. Arnold RT, Myers DT. Visualization of Renal Angiomyolipoma on F-18 FDG PET/CT. 2009;34:539-540.
7. Rowe SP, Gorin MA, Solnes LB, et al. Correlation of Tc-sestamibi uptake in renal masses with mitochondrial content and multi-drug resistance pump expression. EJNMMI Research. 2017;7:80.
8. Campbell SP, Tzortzakakis A, Javadi MS, et al. 99mTc-sestamibi SPECT/CT for the characterization of renal masses: a pictorial guide. The British Journal of Radiology. 2018;91:20170526.
9. 梁梦琳, 罗亚平. 肾脏实性占位影像鉴别诊断2例. 中华核医学与分子影像杂志. 2022;42:370-373.
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