本期病例是个老年女性，主诉右侧颈部淋巴结肿大1年、阴道排液1月，实验室检查发现血清CA199、CA242明显升高，影像学检查发现全身多发肿大淋巴结。FDG PET/CT可见双侧颈部、腋窝、纵隔、肝胃间及胰周、肠系膜上、腹膜后、双髂及腹股沟多发代谢增高淋巴结，淋巴结在全身分布大致对称，无明显融合，无钙化，最大2.3*1.8cm，SUVmax 9.9；子宫体见代谢异常增高区，大小3.8*2.6cm，SUVmax 21.7；此外还可见右侧扁桃体代谢高于对侧。![]()
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关于病变的性质，60%以上的筒子支持是恶性病变。的确，老年女性，全身多发淋巴结肿大，子宫病变且伴有症状，多项肿瘤标记物明显升高，首先考虑恶性病变没有什么问题。要注意子宫的病变虽然代谢很高，但若是绝经前女性，需要先鉴别行经期子宫内膜生理性摄取、良性子宫肌瘤：根据月经史、代谢增高区是否定位在宫腔内且为倒三角形态来判断是否为生理性摄取；根据既往子宫肌瘤病史、妇科超声及其变化判断是否为代谢增高的肌瘤。这个患者是绝经后女性，近期出现阴道流液症状，子宫代谢增高病灶，明确指向子宫恶性病变诊断。
子宫是恶性病变，全身多发肿大淋巴结是转移吗？子宫最常见的恶性病变是子宫内膜癌，比较容易发生淋巴结转移。肿瘤的淋巴结转移一般按淋巴引流的规律，子宫肿瘤淋巴结转移从髂、腹主动脉旁淋巴结向上至纵隔再到颈部淋巴结。这例如果是淋巴结转移就比较诡异：纵隔淋巴结不突出但双侧腋窝淋巴结却很显著；颈部淋巴结不是局限在下颈部，颌下、上颈部甚至腮腺内淋巴结有累及；脾有代谢轻度增高；右侧扁桃体代谢较对侧明显增高。另外患者1年前就出现了右颈部淋巴结肿大，说明1年前就转移到了颈部，然而妇科症状1月前才出现，并且经过1年也没有出现更远处以及淋巴结以外的转移。这些都很难用子宫肿瘤淋巴结转移来解释，而是指向其它疾病，比如淋巴瘤。那反过来想，如果全身淋巴结是淋巴瘤的话，子宫会不会是淋巴瘤累及？淋巴瘤可以累及结外脏器，子宫受累这一点没有问题；按照病程，患者先出现淋巴结肿大，随着疾病进展累及子宫也符合淋巴瘤的发展。但我们也注意到患者血清CA199明显升高，并且是进行性的几十倍升高，对于妇科肿瘤而言，除CA125（来源于体腔和苗勒氏管上皮细胞的跨膜糖蛋白）以外，CA199是另一项重要的肿瘤标记物，在卵巢癌、子宫内膜癌中可升高，从这一点来看，子宫病变不一定是淋巴瘤累及，仍然存在子宫原发肿瘤的可能性。那么，全身淋巴结、子宫虽同是恶性病变，但我们考虑到了它们是不同来源的可能性。怎么去下报告的结论呢？报告结论如果是，“子宫代谢异常增高灶，全身多发代谢增高淋巴结，考虑恶性病变”，那么临床大夫对这份报告的解读可能会是——子宫恶性肿瘤伴全身广泛淋巴结转移。如果做诊刮是子宫内膜癌，全身广泛淋巴结转移很可能失去了手术机会，后续打打化疗又不会有什么效果，因为子宫内膜癌本身对化疗不是特别敏感，如果是全身淋巴结是淋巴瘤的话就更没有用，病人也延误了淋巴结病变的诊治时机。如果患者去取了浅表淋巴结活检发现是淋巴瘤，然后按淋巴瘤治疗，而忽略了子宫病变有可能不是淋巴瘤累及的可能性，又会耽误子宫肿瘤的治疗。所以，在我们的报告结论中，需要明确的指出我们的考虑——全身多发淋巴结考虑恶性病变，不除外血液系统来源，建议可取哪里的活检，子宫代谢增高灶亦考虑恶性，不除外子宫原发肿瘤，需要进一步检查明确其来源。之后患者在外院做了子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫，病理是中低分化子宫内膜样癌，右侧盆腔淋巴结转移（1/10）；盆腔淋巴结滤泡性淋巴瘤（WHO 1-2级），累及几乎所有淋巴结。患者下一步拟行放疗作为子宫内膜癌的辅助治疗，同时就诊血液科治疗淋巴瘤。
影像学从来都不是一座孤岛，我们需要紧密贴合临床需求，让影像检查能真正为临床服务，而我们出具的报告就是最重要的沟通的桥梁。我们的报告不是一定要纯粹的追求“正确率”，结论越保守、越模棱两可越不容易出错（极端的说所有病变结论都是性质待定，是不会出错的），但逐渐模糊的报告会慢慢失去它的价值，也会慢慢让影像医生失去存在的意义。
有时候我们的“误诊”其实不一定会影响临床诊治，受限于影像技术本身的限制，我们可能会把卵巢交界性囊腺瘤误诊为卵巢癌，把结肠腺瘤误诊为结肠癌，把Castleman病误诊为淋巴瘤。这种病变性质的误判可能不影响患者的手术、结肠镜检、淋巴结活检，也不造成额外的不必要的诊治措施。但有时候在“诊断正确”的情况下，我们报告中的一些细节问题也可能会严重影响临床的诊治策略。比如这例肠道病变，患者有可疑的多发肝转移，肠道考虑恶性病变，病变性质诊断明确。报告结论如何描写病变？右上腹肠道or升结肠or小肠？准确的定位直接关系到患者采用何种方式才能明确诊断，升结肠做结肠镜，小肠做小肠镜，肠道外的腹腔镜探查。如果是错误的定位，后果可能不止是患者多做一次没什么用的内镜检查，有可能是没有机会知道自己得了什么病了。![]()
一份PET报告不应该只满足于良恶性的判断是否正确，虽然有时候要达到这一点就很困难。我们更要关注和评判的是，一份PET报告有没有回答好临床提出的问题，满足临床的需求，为后续的诊治提供了方向正确而又指示明确的道路。如何写好一份影像报告，是一门需要用心思考的艺术。
