裂隙淋巴细胞协助百日咳诊断一例报道

单位|吴川市人民医院

前言

百日咳（Pertussis）是由百日咳鲍特菌(Bordetella pertussis, Bp)引起的一种高传染性呼吸道疾病，常表现为阵发性痉挛性咳嗽，婴幼儿病情较重，可出现呼吸困难、惊厥甚至死亡^[1]。近年来，百日咳在全球范围内呈现出上升趋势，防控形势严峻^[2，3]。

我国于2007年将百日咳纳入法定乙类传染病进行管理，并制定了诊断标准。然而，该病起病隐匿，症状不典型，临床和实验室诊断存在一定难度，容易漏诊或误诊。本文报道1例血常规检测中发现裂隙淋巴细胞(cleaved lymphocytes)，进而明确诊断为百日咳的病例，探讨裂隙淋巴细胞在百日咳诊断中的应用价值。

案例经过

1.病史资料

患儿，男，4月龄，无明显诱因下咳嗽半月，初始阵发性单声咳，有痰，不易咳出，随后咳嗽、有痰逐渐加重，咳剧时有呕吐，发热伴气促3天，于2024年3月10日由门诊拟“肺炎”收入吴川市人民医院儿科治疗。患儿生长发育正常，一直在本地居住，无传染病患者接触史，无疫区接触史。已接种卡介苗，未接种百白破三联疫苗。

2.入院查体

T:38.7 ℃、P:128 次/分、R:46 次/分、Wt:7 ㎏；神志清、精神疲倦；发育正常、前囟平、张力不高；呼吸促、未见三凹征、咽充血(+)，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；腹平、软、未扪及包块、肠鸣音正常、病理征未引出；手足肛周无皮疹。

3.实验室检查

血常规：WBC 61.46×10⁹/L、LYM% 68.80%、NEU% 25.00%、RBC 4.19×10¹²/L、HGB 109.00 g/L、PLT 642.00×10⁹/L，追加血涂片镜检：白细胞明显增多，以淋巴细胞为主，其中可见13%的裂隙淋巴细胞（图1），提示临床警惕百日咳；

图1 患儿外周血涂片中的裂隙淋巴细胞（瑞氏染色,×1000）

心肌功能：CKMB 39.20 U/L、LDH 463.80 U/L；肾功能：UREA 2.59 mmol/L、GLU 6.48 mmol/L，肝功能：GR 84.80 U/L、ALP 242.60 U/L、ADA 24.40 U/L、TP 64.40 g/L；电解质：K+ 5.49 mmol/L；其它检查：PCT <0.05 ng/mL、CRP 12.20 mg/L。

4.影像学检查

影像学检查显示胸部CT示双肺多节段炎症，请结合临床。

5.病原学检查

外送的呼吸道多种病原体组合于3月13日出具检查结果，结果证实患儿存在百日咳鲍特菌感染，同时，还检出流感嗜血杆菌、鼻病毒C型、人呼吸道合胞病毒B型。（图2）。

图2 上呼吸道多种病原体靶向测序结果

6.诊疗经过

入院后予告病重、吸氧、心电监测、抗感染、退热、穴位贴敷止咳、化痰、平喘、利尿及对症支持治疗。

3月13日，患儿有低热，时有咳嗽，有痰，鼻塞，稍有气促，无抽搐，无皮疹，无寒战，无呕吐，无腹痛，无腹泻，睡眠一般，胃纳稍差，大、小便正常。患儿病情好转，其家属要求出院，予办理签字出院。

案例分析

本案例中，首先从血常规结果发现白细胞明显增多（61.46×10⁹/L），以淋巴细胞为主（68.8%），外周血涂片裂隙淋巴细胞高达13%（图1），较符合百日咳的血象特点，结合患儿的年龄及查阅病历，了解到患儿因发热、咳嗽入院，无流行病学接触史，且未接种百白破三联疫苗，遂怀疑百日咳鲍特菌感染。

随即与临床沟通，建议完善病原学检测，后续结果显示该患儿感染百日咳鲍特菌,结合临床表现，最终明确诊断为百日咳。本病例体现了外周血涂片中的裂隙淋巴细胞在百日咳诊断中的应用价值，尤其是对缺乏典型临床表现的病例更具提示意义。

裂隙淋巴细胞是一类形态特殊的淋巴细胞，具有以下特点^[4]：

①胞体较小，圆形；

②胞质少，染色深，透亮无颗粒；

③核染色质致密，核膜凹陷形成不规则的沟裂，甚至呈现两个分离的核影；

④无明显的核仁。

目前认为，裂隙淋巴细胞是一种活化的T淋巴细胞，多见于百日咳^[5.6]，也见于淋巴瘤、白血病等疾病^[5,7]。因此在诊断时应排除恶性肿瘤患者，但是这两种疾病结合病史和症状比较容易排除。

需要注意的是，百日咳住院患儿混合感染率较高，＞3月龄和喘息为百日咳患儿发生混合感染的危险因素^[8]，测序结果显示本病例患儿同时存在其它感染因素，其中合胞病毒和鼻病毒的病毒载量也相对较高，这些病毒感染也会导致淋巴细胞升高，甚至是异型淋巴细胞的出现，如空泡型、不规则型及幼稚型淋巴细胞，但目前尚无文献报道病毒感染与裂隙淋巴细胞的相关性。

百日咳的实验室诊断主要包括病原学和血清学诊断。病原学检查包括细菌培养检出百日咳鲍特菌及PCR检出百日咳鲍特菌核酸等,二者均是百日咳的实验室确诊方法。与细菌学检查相比，核酸检测耗时短、具有更高的敏感性，也因此常被用于快速诊断百日咳^[9]。

血清学诊断检测的主要是抗百日咳毒素IgG抗体，需要收集急性期和恢复期的双份血清进行检测，对于临床表现不典型，疾病分期不明显的患儿容易造成漏诊^[10]。

血常规是百日咳实验室检查的重要项目。白细胞和淋巴细胞的增高是诊断儿童百日咳的参考指标之一，且病程早期发生白细胞增多症,更易发展为重症，其与病情严重程度和死亡率密切相关^[11]。

由于百日咳临床表现缺乏特异性,且早期症状轻微,容易漏诊，而血常规异常,淋巴细胞增多,尤其是存在一定比例的裂隙淋巴细胞的情况下，可提供怀疑百日咳的早期线索。而早期诊断有助于早期启始有效的抗感染治疗，百日咳患者在发病7 d内接受有效抗菌药物治疗可以减轻咳嗽症状^［12］。

有研究^[13]显示，在百日咳鲍特菌核酸检测结果阳性的68例患儿中，有40例外周静脉血涂片中存在裂隙淋巴细胞，裂隙淋巴细胞计数对于百日咳诊断的灵敏度为0.588（40/68），特异度为 0.950（38/ 40）。无独有偶，陈奕颖^[10]等的研究也表明了裂隙淋巴细胞诊断百日咳的特异度为97.5%，灵敏度为52.5%。这更证明了裂隙淋巴细胞与百日咳感染有关，有望成为特异性指标。

总结

综上，检验工作者要重视外周血细胞形态学检查,对血常规异常的标本常规追加涂片镜检。通过仔细观察,特别是发现裂隙淋巴细胞比例增高,可为百日咳诊断提供重要线索,避免漏诊或误诊。对高度怀疑百日咳的病例,还应主动与临床沟通,了解患儿的流行病学和预防接种史等信息，必要时建议临床进行相关的病原学检测。此外,检验工作者应将血常规与细菌培养、病毒抗原、血清学等检测综合分析,做到多指标联合解读,提高百日咳诊断的准确性。

专家点评

点评专家：闫立志 副主任检验技师 南方医科大学南方医院

近年来，百日咳发病率在多个国家呈上升趋势甚至出现暴发疫情，百日咳疾病负担被严重低估，防控面临诸多挑战。

本案例白细胞计数升高、淋巴细胞绝对值和比例升高，并在外周血发现大量裂隙淋巴细胞，结合患者的临床症状，为百日咳鲍特菌感染诊断提供重要线索,通过与临床沟通,建议进一步病原学检测,结果显示为百日咳鲍特菌感染，最终明确诊断。

本案例突出了外周血细胞形态检查的重要性和实用性，尤其对于一些基层医院并未开展PCR检测，外周血细胞形态学检查可以提供很多有价值的信息。这提示检验人员要重视外周血细胞形态学检查，在报告审核过程中，善于发现问题，及时与临床沟通，不断提高自身技术水平和沟通能力，更好的帮助患者和临床。

参考文献

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