成人自身免疫性肠病一例

前言

自身免疫性肠病(Autoimmune enteropathy，AIE)是一种病因不明，发病人群以婴幼儿（1-3岁）为主的，极为罕见的自身免疫系统疾病，最早由Unsworth和Walker-Smith于1985提出，患者表现为迁延不愈的严重腹泻，吸收不良综合征，对任何饮食限制均无效。

成人自身免疫性肠病更为罕见。全球发病率在1/10万左右，截止2009年3月全世界共报道27例成人自身免疫性肠病。由于相关文献多为单个病例报道，而无流行病学资料，治疗亦以经验治疗为主。

该病临床症状与其他小肠吸收不良性疾病，如麦胶性肠病很相似，诊断相当困难。目前对该病的认识还不足，导致误诊率较高；而救治不及时会导致患者出现显著的营养障碍，危害严重。故分析该病的特征，评价各项免疫治疗方法效果。有助于规范化以及数据共享，加深对该罕见病的了解，明确该病的临床特征和鉴别诊断有重要意义。

案例经过

患者，男，32岁，主诉3月前开始出现腹泻，大便稀烂，约5次/天，多于进食后出现，偶有脐周隐痛不适，无血便、黑便、粘液脓血便，无畏寒、发热、胸闷、气促等不适。5月余前至外院就诊，查大便常规找到白细胞及脓细胞，肠镜提示：直肠炎、痔疮。

予抑酸护胃、止泻等治疗后患者腹泻无明显好转，遂至上级医院就诊，行肠镜：内痔并表面多发溃疡；2.外痔；3.大肠黏膜未见明显异常。小肠CTE：1.直肠黏膜增厚，考虑炎性改变；2.胆囊密度增高，胆汁淤积？3.副脾。予止泻、调节肠道菌群、护胃、解痉、促胃动力等治疗后仍有腹泻不适。现为求进一步明确诊治转入我院。

起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠尚可，小便少，大便同上述，近3月体重下降35kg。

既往史：有“小三阳”病史，未服用抗病毒药物，具体不详。否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，5年前因“精索静脉曲张”行微创手术治疗。否认其它手术、输血、外伤史，否认药物、已知食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾未见明显异常。

个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认烟酒史及其他不良嗜好，否认冶游性病史，有食鱼生史。

婚育史：已婚，适龄结婚，孩子及配偶均体健。

家族史：家族中无传染、遗传性疾病及类似病史。

体格检查 T：36.2℃ P：93次/分R：19次/分BP：86/64mmHg 身高178cm体重59Kg。发育正常，营养中等，主动体位，表情自如，言语流利，神志清楚，查体合作，正力型体型。

入院后完善相关检查：

实验室检查：超敏C反应蛋白1.78mg/L↑、白细胞计数11.22*10^9/L↑、血红蛋白126g/L↓、红细胞压积37.8%↓、血小板计数247*10^9/L、粒细胞比率86.9%↑。

钾2.44mmol/L↓、磷0.67mmol/L↓、镁0.64mmol/L↓、肌酸激酶同工酶57U/L↑。

乙型肝炎e抗体1.04PEIU/mL↑、乙型肝炎表面抗原＞250.00IU/mL↑、乙型肝炎核心抗体＞45.00PEIU/mL↑。

自身抗体检验：抗核抗体细胞核斑点型1:320↑，抗核抗体增殖性核抗原型1:320↑。

食物不耐受：玉米268.55U/mL↑；蘑菇65.29U/mL↑；牛奶113.82U/mL↑；大米102.39U/mL↑；西红柿140.41U/mL↑；小麦314.21U/mL↑。

心电图：窦性心律逆钟向转位心室早期复极。

无痛肠镜：结肠镜进入到回肠末端回肠末段：进入回末约10cm，残余大便多，未继续进镜，所见部分粘膜绒毛短平，未见糜烂及溃疡。降结肠、乙状结肠、直肠：可见散在片状粘膜略水肿，血管纹理模糊，活检质软。结论：回结肠炎症样改变待查，见图1。

图1

无痛胃镜：1.慢性萎缩性胃炎（C2）2.十二指肠炎？见图2。

图2

肠镜病理：1.（回肠末端）慢性活动性炎。2.（降结肠）粘膜慢性炎，见图3、图4。

图3

图4

胃镜病理：1.（十二指肠降部）粘膜慢性活动性炎伴糜烂，部分腺体呈低级别腺瘤样增生，特染：AB（+），PAS（+）。2.（胃窦）慢性胃炎，轻度炎症。免疫组化：HP（-），见图5。

图5

结合患者年龄、家族史、临床表现及实验室检查，最终高度怀疑为成人自身免疫性肠病。为确诊，进一步送检胃肠道自身抗体谱，同时将多次病理标本送北京协和医院病理会诊，结果回报考虑为成人自身免疫性肠病。

治疗：明确诊断后予甲强龙注射液40mg qd 静滴2周，其他予复方谷氨酰胺肠溶胶囊营养肠黏膜，枯草杆菌肠溶胶囊调节肠道菌群，恩替卡韦胶囊抗乙肝病毒，补钙,PPI护胃，营养支持对症治疗，患者腹泻明显减少，大便从5-9次水样便到2-3次稀烂便，食欲有所好转，出院后改用泼尼松片40mg qd 2周，嘱每2-4周泼尼松片减少5mg。

随访：3个月后激素减至20mg qd，维持，大便2-3次/日，稀烂便，体重稍有增5kg，体重维持在55kg左右；半年后因尝试停用激素，但腹泻反复，8月后患者自行在外院行一次菌群移植，移植后仍有反复腹泻，体重下降5kg，继续予泼尼松片20mg维持。

1年后随访仍予15mg激素维持，大便1-2次，稀烂便，复查腹部CT出现肠系膜静脉血栓，加用利伐沙班片抗凝治疗。该患者仍在定期随访中。

案例分析

检验案例分析：

成人自身免疫性肠病多采用2007年由梅奥医学中心提出的诊断标准列举如下：

1.成人慢性腹泻（持续时间>6周）；

2.吸收不良综合征；

3.特异性小肠病理表现：部分/完全绒毛萎缩，深部隐窝淋巴细胞增多，隐窝凋亡增多，上皮内淋巴细胞增多；

4.排除其他绒毛萎缩的原因，如克罗恩病，口炎性腹泻，肠淋巴瘤等；

5.抗体肠上皮细胞自身抗体（antienterocyte）和或抗杯状细胞抗体（anti-goblet cell antibodies）阳性；

6．其中1-4项系AIE确诊的必要诊断条件。AE或AG抗体是一个重要的诊断依据，但抗体缺失并不能排除AIE。

该患者为32岁成年男性，以顽固性腹泻就诊，在外院多次就诊予抑酸护胃、止泻等治疗后患者腹泻无明显好转。因实验室检验食物不耐受中多项结果阳性，临床申请检验MDT多学科会诊，结合患者临床资料及胃肠镜检查结果建议补做胃肠道自身抗体谱，结果为阳性，见图6。同时建议其将病理送至权威医院做进一步确认，结果回报符合诊断，见图7。

图6

图7

临床案例分析：

该患者呈典型难治性腹泻，转入我院前在其他多个医院辗转治疗，予止泻、调节肠道菌群、护胃、解痉、促胃动力等治疗后腹泻仍无明显好转。入院后完善自身抗体、胃肠镜、病理等检查，对该患者腹泻原因做进一步探索。

根据成人自身免疫性肠病诊断流程，结合该患者临床资料及相关检验检查结果，高度怀疑其为成人自身免疫性肠病，进一步与乳糜泻、惠普尔病、小肠细菌过度生长、艾滋病、淋巴瘤等多种原因导致的小肠绒毛萎缩性疾病相鉴别，最终经病理检验结果及基因检查后确诊。

至此，该患者难治性腹泻原因得以揭晓，予糖皮质激素抗炎、恩替卡韦抗乙肝病毒、补充消化酶、纠正电解质紊乱、促进粘膜修复、抑酸护胃等对症支持治疗，患者病情尚稳定。

知识拓展

AIE是因X染色体FOXP3基因编码异常表达，丧失对调节T细胞和效应T细胞的调控，引起过度免疫应激状态的一种罕见的、病因未明的肠道疾病,发病率不足1/10万,多见于6月龄以内的婴儿,近年来发现亦可见于成人,但均为个案报道或病例总结。

该疾病主要累及小肠,近段小肠受累明显,同时可以有结肠受累。AIE患者往往合并严重吸收不良、低白蛋白血症。其存在慢性顽固性腹泻、电解质紊乱、严重营养不良,内镜下表现为小肠绒毛短缩,组织病理学改变为绒毛萎缩、固有膜炎细胞浸润、杯状细胞减少、可见凋亡小体等。因此在临床工作中,需要重视胃镜取十二指肠 黏膜多点活检的意义。

AIE属于罕见病,诊断需慎重,需要除外其他可引起小肠绒毛萎缩的疾病,尤其是乳糜泻和肠道淋巴瘤。乳糜泻常存在乳糜泻相关抗体谱阳性,内镜下可表现为小肠绒毛短缩,病理多表现为黏膜上皮内淋巴细胞明显增多,且杯状细胞、潘氏细胞存在。

肠道淋巴瘤内镜下常表现为多发深大溃疡,但亦可仅表现为轻微改变,诊断依赖于病理。目前AIE相关的自身抗体检查越来越被学者重视，并希望能够推出更加便捷和精准的血清检测法，加以推广，帮助于临床上更方便快捷的诊断该疾病。

综上,自身免疫性肠病较为罕见,是一种异质性疾病,其特征是存在严重的难治性腹泻和免疫介导的胃肠道损伤,同时合并其他自身免疫相关疾病。虽然在大多数病例中发现了抗肠上皮细胞抗体和抗杯状细胞抗体,但它们的存在是非特异性的,不能用于自身免疫性肠病的诊断。

自身免疫性肠病的组织学表现差异很大,与其他免疫相关疾病也有很多相似之处。所以AIE的诊断比较困难,必须结合病史、临床症状、内镜下改变、组织学及血清学检查综合考虑。

案例总结

该病例为32岁成年男性，以长达半年的难治性腹泻导致患者体重明显下降等为典型特征。该病例无论从患者特点、临床表现等均属罕见病例。从检验医学的角度来看，该病例最值得关注的指标是自身抗体及食物不耐受异常升高，通过常规检验结果中发现的异常，结合患者临床资料，作了进一步的检验、病理检查。

根据患者各项检验结果的关联性，结合临床表现、症状、体征进行综合分析，为临床诊疗提供参考性意见，让检验数据转化成有效的诊疗依据。

从临床的角度来看，该患者转入我院前有多次诊疗经历，但均未取得良好疗效，入院后除自身抗体、食物不耐受，其他检验与影像学检查均正常，且对于常规治疗方案无效，因此排查病因的过程是复杂的。

患者病程以慢性腹泻为主要表现，主要可从消化道疾病及全身性疾病进行鉴别，包括慢性肠道感染性疾病（如慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、肠结核、等）、炎症性肠病、其他原因引起的肠炎（嗜酸粒细胞性肠炎、放射性肠炎、胶原性肠炎等）、肠道肿瘤（大肠癌、息肉病等）、吸收不良综合征；胃疾病；胰源性腹泻；肝、胆道疾病。

全身性疾病包括内分泌、代谢障碍性疾病（内分泌细胞瘤、甲亢、甲减、糖尿病等）、尿毒症、淀粉样变病等及功能性腹泻等。针对慢性腹泻原因进行一系列的筛查，包括检验、影像学、胃肠镜、病理、基因等，最终通过上级医院病理检查诊断为成人自身免疫性肠病。

总之，鉴于成人AIE的罕见性，明确诊断往往存在延迟。该病在未经适当治疗的情况下易导致患者死亡，早期诊断对于降低病死率和改善长期预后至关重要。自身免疫性肠病属于罕见病，诊断需慎重，需要除外其他可引起小肠绒毛萎缩的疾病，尤其是乳糜泻和肠道淋巴瘤。

临床上遇到慢性顽固性腹泻患者，要结合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查及组织活检等综合诊断提高疾病的诊断率，对其早期识别及早期干预具有重要意义。

专家点评

点评专家：袁育林 主任技师  广西壮族自治区人民医院 医学检验科 

本案例中，作者从一例胃肠道相关自身抗体阳性的顽固性成人腹泻案例临床诊断思维入手，层层剖析，通过相关实验室检查、胃肠镜、病理检查，结合临床诊疗情况，并建议临床进一步进行特异性抗体、病理检查、基因检测等,抽丝剥茧，最终确诊为成人自身免疫性肠病。

因此，检验工作者在遇到常规指标异常时，应仔细查阅病历，密切沟通临床医生，并提出进一步的检查建议，让冰冷的检验数据真实体现在临床诊疗过程中，在疾病诊疗过程中体现检验医学的价值，同时也充分体现检验医学的温度。

参考文献

[1]钟巧,方亮,陈琰琰,徐国斌,黄梅芳,赵秋,肖书渊,陈敏.成人自身免疫性肠病一例[J].中华炎性肠病杂志,2023

[2]Chen J , Hall G , Kim-Chang J ,et al.167 Differentiating IPEX- like syndrome from other causes of autoimmune enteropathy[J].Clinical Immunology, 2024

[3]Alaber O A , Elturki S , Buaisha H .S2460Autoimmune Enteropathy (AIE) in a Patient Diagnosed with Thymoma: A Case Report[J].The American Journal of Gastroenterology, 2022

[4]阮戈冲,张晟瑜,周炜洵,舒慧君,尤雯,李骥,钱家鸣.中国成人自身免疫性肠病的临床特点分析[J].基础医学与临床,2019

[5]窦晓坛,孙琦,姚玉玲,张以洋,邹晓平,张晓琦.成人自身免疫性肠病1例[J].中华消化杂志,2022

[6]Corazza,Gino,R,et al.Autoimmune enteropathy and villous atrophy in adults.[J].Lancet.

[7]Shihaz A V H , Paul J .Autoimmune enteropathy in adults[J].Advances in Digestive Medicine, 2022

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