作者|黎华连 

单位| 柳州市人民医院医疗集团检验中心

前言

急性单核细胞白血病（Acute Monoblastic Leukemia, AML-M5）作为急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia, AML）的一种亚型，其显著特征是骨髓中异常增生的单核细胞扩散至血液和骨髓外组织，从而抑制正常的造血功能。

WHO分型诊断为AML-NOS中急性原始单核细胞白血病/急性单核细胞白血病（AML-M5），就相当于和我国形态学中的急性单核细胞白血病未分化型（AML-M5a）及急性单核细胞白血病成熟型（AML-M5b）,而在FAB分型中合称为急性单核细胞白血病（M5）。

本文将结合具体案例，探讨急性单核细胞白血病的诊断过程及其特点。

案例经过

患者袁某某，男性，39岁，因急性起病，“发热7天，检查发现白细胞增多7小时”入院。患者自述7天前开始发热，体温高达38.6℃，伴有头痛和咽痛，但无其他明显症状。在当地医院就诊时，血常规结果显示白细胞计数异常升高，建议转至上级医院进一步治疗。

现为为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟“白细胞增多症”收入院。既往史与家族史否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史及高血压、糖尿病等慢性病史。无家族性遗传病及恶性肿瘤史。体格检查全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常，无胸骨压痛。

入院后完善各项检查：

实验室检查及其它相关检查：

1.血常规：白细胞计数明显升高，达329.98×10^9/L，伴有中度贫血及血小板减少。散点图及报警提示单核细胞比例增高占75.3%。

图1  血常规结果，红圈为散点图异常

2.外周血形态学细胞分析：外周血涂片可见大量原幼细胞，占89%，其胞体大、类圆形或不规则形；胞核多不规则形，易见扭曲、凹陷及折叠等，染色质纤细疏松，核仁明显且偏大，多为1-3个、胞浆量多，染灰蓝色，内可见少许细小嗜天青颗粒，可见空泡及细长Auer小体。（图2-3）

图2  外周血细胞形态血涂片,黑色箭头所指为Auer小体（瑞氏-吉姆萨染色,×1000）

图3  外周血细胞形态分析报告

3.凝血检查：凝血四项大致正常，D-二聚体增高。（图4）

图4  凝血检查报告

4.生化检查：钾离子偏低，乳酸脱氢酶、α-羟基丁酸脱氢酶、C-反应蛋白增高。（图5）

图5  生化检查报告

5.骨髓细胞学检查：骨髓增生极度活跃，原幼细胞占81%，形态学特征与外周血细胞形态相一致（图6）；组化染色：POX呈阳性、PAS呈细颗粒阳性（图7），NAE+NAF染色结果抑制（图8）；骨髓细胞学检查结果：形态学考虑急性髓系白血病（AML-M5b型）骨髓象（图9）。

图6  骨髓涂片，黑色箭头所指为Auer小体（瑞氏-吉姆萨染色,×1000）

图7 骨髓涂片（左为POX染色；右为PAS染色,×1000）

图8 骨髓涂片（左为NAE染色；右为NAF染色,×1000）

图9  骨髓细胞学检查报告

6.流式急性白血病免疫分型：异常髓系原始幼稚细胞约占全部有核细胞的47.86%,CD45弱阳性,SSC较大,表达CD34,HLA-DR,CD13,CD33,CD117,CD71,CD64,CD7,CD4dim,cMPO；表达中等量的CD19dim,CD15,CD11b;不表达CD10,CD20,CD2,CD16,CD56,CD14,cCD3,cCD79a.考虑急性髓细胞白血病（AML）。进一步验证AML-M5b的诊断。（图10）

图10  流式免疫分析结果

7.WT1基因定量检测：WT1高表达。（图11）

图11 WT1基因定量检测结果

8.白血病58种整合基因筛查定性检测：检测出NuP98-NSD1融合基因阳性。（图12）

图12  白血病58种整合基因筛查定性检测

9.骨髓活检：

骨髓活检符合急性髓系白血病。（图13）

图13  骨髓活检结果

案例分析

本例患者为一名中年男性，CT检查显示脾脏肿大，主要症状为发热和白细胞增多。实验室检查结果显示患者的白细胞计数显著升高，同时伴有中度贫血和血小板减少。外周血和骨髓涂片中大量原幼细胞的出现，其形态特征符合AML-M5b的特点，如细胞体积大、核形不规则、核仁明显、胞质灰蓝色并伴有细小嗜天青颗粒，以及细长Auer小体的存在，这些都是诊断AML-M5b的关键依据。

进一步的组化染色、流式免疫分型和基因检测结果均支持AML-M5b的诊断。综合以上实验室检查结果，依据WHO 2017年的分类标准，本例患者被诊断为急性单核细胞白血病（AML-M5b型），伴有WT1高表达和NuP98-NSD1融合基因阳性。

知识拓展

急性单核细胞白血病M5可分为急性原始单核细胞白血病和单核细胞白血病，分别相当于FAB分型中的M5a和M5b。临床上，该病浸润症状明显，常表现为皮肤黏膜损害、肝脾淋巴结肿大等。

诊断：按WHO2017第四版诊断标准：急性原始单核细胞和单核细胞白血病的诊断标准：

1、原始细胞 ≥20%，白血病细胞中 ≥ 80%为单核系细胞，包括原始单核细胞、幼稚单核细胞和成熟单核细胞，中性粒细胞及其前体细胞 ＜ 20%；

2、其中急性原始单核细胞白血病要求：单核系细胞中绝大部分是原始单核细胞 ≥ 80%，幼稚单核细胞较少，而急性单核细胞白血病的单核系细胞中原始单核细胞 ＜80%，幼稚单核细胞/单核细胞较多。

然后在第5版WHO似乎不再区分急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病了。第5版WHO按分化定义的AML中急性单核细胞白血病的原始细胞和幼单核细胞表达至少两种单核细胞标志物，包括CD11c、CD14、CD36、CD64、细胞化学非特异性酯酶染色（NSE）阳性。

AML-M5的治疗与预后：AML-M5的治疗以化疗为主，同时辅以输血等支持治疗。预后与患者年龄、疾病分期、染色体及分子遗传学改变等多种因素有关。近年来，随着分子靶向治疗和造血干细胞移植技术的不断发展，AML-M5患者的生存率有所提高。

相关研究进展：近年来，关于AML-M5的研究不断深入，特别是在分子遗传学方面取得了显著进展。例如，NuP98-NSD1融合基因在AML-M5中的发现，为疾病的诊断和治疗提供了新的思路。此外，针对AML-M5的靶向药物研究也取得了重要突破，为患者带来了新的希望。

总结

本病例的诊断过程充分展示了综合应用实验室检查、外周血细胞形态学、骨髓细胞学检查、骨髓病理检查及流式细胞术等现代诊断技术的重要性。通过个体化治疗方案的制定与实施，患者的临床症状得到有效改善，治疗效果得到提高。

本病例临床有发热和脾大表现，血常规检查示白细胞显著升高、贫血、血小板减少及外周血和骨髓中大量原幼细胞的出现。细长Auer小体的存在是诊断AML-M5的重要特征之一。通过血常规、外周血形态学、骨髓细胞学、骨髓病理学及流式免疫分型等多方面的检查，可以明确诊断AML-M5b。

专家点评

点评专家：刘艳萍  柳州市人民医院医疗集团检验中心主任技师

白血病的诊断虽然目前仍以形态学诊断为基础，但形态学诊断具有主观性，所以MICM综合诊断显得尤为重要。为了给临床诊疗提供精准的诊疗依据，对怀疑为白血病的患者，建议最好做MICM全面检查。

但作为一名优秀的形态学检验工作者，可通过自己的经验，根据细胞形态学的特征，结合细胞化学染色，可为临床提供进一步进行ICM精准检查的建议，从而得出与其形态学检验诊断结果一致的ICM综合诊断结论，这样可为患者减轻不必要的经济负担，从而把更多的钱花在后续治疗上。

参考文献

[1]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强主编.4版.北京:人民卫生出版社,2018，103-104.

[2]吕国庆,张肖肖,吴隼等.急性单核细胞白血病的临床特点及预后分析[J].现代肿瘤医学,2022,30(17):3199-3203.

[3]王建祥,马军.急性髓系白血病诊疗指南[J].中华血液学杂志, 2020, 41(1): 1-10.

[4]张晓辉,刘红星.急性单核细胞白血病的治疗进展[J].中国实验血液学杂志, 2021, 29(5): 1234-1238.

[5]李明,王晓红. AML-M5的分子遗传学研究进展[J].国际输血及血液学杂志, 2022, 45(3): 345-349.

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