作者|王艾云
单位|天津市北辰区中医医院检验科
什么是乳糜血(Chylomicronemia)：随着人们生活水平的提高，我们在日常工作中遇到的乳糜血标本也越来越多。乳糜血主要是指血液中脂蛋白乳糜微粒含量增多导致。一般情况下，我们人体在禁食8-12小时后，血浆中不含乳糜微粒。可能在遗传、不良饮食习惯、急性胰腺炎、药物作用、肠道菌群失调等脂质代谢异常等病理情况下出现。
由于乳糜微粒来源于食物中的脂肪，约占外源性甘油三酯90%，其颗粒较大、密度低、外观浑浊，将标本离心后处于最上层。含此类脂质颗粒的标本，在血常规的检测中会对血红蛋白（HGB）产生严重干扰。
血液分析仪检测血红蛋白基于比色法，加入溶血剂（月桂酰硫酸钠）作用生成SLS-HB棕色复合物，仪器对复合物进行比色[1]。由于大颗粒脂质会干扰检测光的吸收和散射，使HGB检测值假性增高，从而进一步影响平均血红蛋白含量（MCH）和平均血红蛋白浓度（MCHC）等相应假性增高。
红细胞平均指数计算公式[2]：
MCV（fl）=(HCT*1015)/(RBC/L)
MCH(pg)= {HGB（g/L）}/{RBC（10^12/L）}
MCHC（g/L）= {HGB（g/L）}/HCT
常用的乳糜血纠正方式：
1、血浆置换
将标本离心3000r/5min，吸取血浆层弃之，注意不要吸到白膜层，加入等量的0.9%生理盐水；如此反复三次后，标本摇匀上机检测，可得到较好的纠正结果。
2、公式法纠正[3]（四川大学华西医院校正公式）
HGB校正值=HGB脂血-HGB血浆*（1-HcT校正前）
3、网织RET通道
通过检测前向散射光、侧向散射光强度等信息来获取HGB的浓度。
患者是门诊病例。来源急诊科，男，37岁。
主诉：两天前吃了不洁食物以后，腹痛二天，今日加重，恶心呕吐伴有腹泻，拉稀便，一天3～4次，神情倦怠、精神可；心肺（—），上腹部压痛，血氧98%。
体格检查：体温：37.5℃，血压：130/75mm/Hg，脉搏：110次/分，呼吸：19次/分，既往体健。
初步诊断：急性肠胃炎？
患者血细胞分析结果截屏如下（sysmex XNL-550），见图1和图2。
图1
图2
Q-Flag报警提示乳糜血！见图3。
图3
从以上信息可以看出，标本出现了干扰!MCHC偏高，仪器报警提示乳糜血/HGB异常。按照实验室的复检规则，当仪器有报警提示时，需要对标本进行复检，检查标本是否有脂血、溶血、RBC聚集或球形红细胞。
遵循这一规则，先将标本进行推片染色、镜检。然后再按乳糜血流程进行处理，将标本离心3000r/5min；离心3000r/5min后标本外观，见图4。
图4
标本血浆层外观清亮并无溶血、乳糜血。外观合格！再看看血推片染色镜检情况，瑞-姬氏染色法，10*100倍油镜下拍摄，见图5。
图5
油镜下红细胞无聚集！
患者的血生化结果见图6～图7。
图6
图7
既然标本外观合格，无乳糜血、溶血。我把标本又重新轻轻摇匀后，上另一台sysmex XN-2000机器上检测，MCHC略高于参考区间，并未触犯复检规则。其余结果无太大异常。仪器无报警，散点图无异常，结果可信，报告审核发出。结果见图8--图10：
图8
图9
图10
本案例中，标本MCHC异常，结果偏高。仪器报警提示乳糜血/HGB异常。按照实验室的复检规则，当仪器有报警提示时，需要对标本进行复检，检查标本是否有脂血、溶血、RBC聚集或球形红细胞。遵循这一规则，对标本进行推片染色、镜检。然后再按乳糜血流程进行处理。
经过推片染色镜检后，并未见球形红细胞和红细胞聚集现象；经离心处理后的标本外观清亮，并无溶血、乳糜血。外观合格！然后把标本重新摇匀后，上另一台sysmex XN-2000机器上检测，相当于更换了检测通道，MCHC仅轻微增高（未触犯复检规则），仪器无报警提示，散点图无异常，结果可信，报告审核发出。
那么外观清亮的标本为什么仪器会出现MCHC乳糜血报警呢？我们来看看红系结果，除MCHC升高外（371左右，不是很高），其他红系参数正常。再看看患者情况（患者大便常规标本未送检，故未能知晓患者便常规结果），腹痛二天，恶心呕吐伴有腹泻，拉稀便，一天3～4次，K+、Na+离子低于参考范围下限。说明患者已经出现了脱水和电解质紊乱，只是程度较轻。
当患者存在呕吐、腹泻，从而导致离子紊乱的情况下（不存在其他疾病）[2]，会造成红细胞轻微皱缩。而MCV、HCT是个区间范围，造成的离子紊乱不会出现MCV、HCT像缺铁贫一样绝对的低于参考范围，而是在参考范围内偏低。又由于脱水和血液浓缩使HGB在参考范围内偏高，根据计算公式MCHC（g/L）= {HGB（g/L）}/HCT，从而造成了MCHC升高。
sysmex血细胞分析仪设定MCHC>365g/L时提示报警，两台仪器采用的是两个检测通道，其每一台机器灵敏度都稍微有点不同，从而HGB、HCT略微有些偏差（原因后面说明），造成MCHC值不同。MCHC数值越大说明乳糜血/溶血越严重。
由于异常的MCHC经常能够提示潜在的错误结果。本案例中，关注标本性状，重视MCHC等指标显得尤为重要。日常审核报告单时我们遵循：结果—散点图—仪器提示—原始数据—镜检复片—患者临床资料为原则。还需要综合考虑可能会干扰检验结果的其他各项干扰因素（如标本采集、运输等等）。
依据仪器的报警提示做相应的处理。镜下复片，是基础临床检验最基本的工作。及时与临床或患者沟通，关注患者临床表现或既往病史的变化等信息进行必要的复检或补救措施，也是重要的环节，以保证检验结果的可靠性。
点评专家：杨立顺，主任技师，天津市北辰区中医医院检验科主任
乳糜血标本在日常工作中经常能遇到，然而市面上大部分血细胞分析仪检测HGB均采用比色法。由于方法学局限性，脂血标本导致HGB假性升高，进而导致MCHC假性升高。
本案例中，作者能从患者存在呕吐、腹泻，从而导致离子紊乱的情况下，造成红细胞轻微皱缩，这一侧面反映MCHC增高原因。值得同仁借鉴。因此审核每一份标本要认真仔细，遇到异常结果要辨别真伪，结合各项检测结果综合判断，及时同临床沟通，为临床提供准确可靠结果。这一成功案例不仅为类似病例提供了宝贵的参考经验，还进一步提升了检验医学在临床诊疗中的认可度。
参考文献
[1]王前，王建中.临床检验医学[M].北京：人民卫生出版社，2015
[2]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2014
[3]卢兴兵，石佳，李勤，曾素根，四川大学华西医院实验医学科，脂血对血液细胞分析仪的干扰及简便快速纠正方法，微信公众号检验医学，2018-9-24
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
