早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南（2024版）》

一、EKOA的定义

推荐意见1：EKOA的定义满足：（1）膝关节疼痛时间>1个月。（2）以负重（站立）位膝关节X线片K-L分级0~Ⅱ级。（3）MRI表现至少满足以下1项：①全器官磁共振成像评分（WORMS）软骨形态评分1~5分；②WORMS骨髓水肿评分2~3分。（推荐强度：1，证据等级：B）

近年来MRI的快速发展为EKOA的精准定义创造了条件，相比于传统的X线检查，MRI能进一步探明软骨、半月板、骨髓、髌下脂肪垫、滑膜等组织结构信号改变。在基于MRI的评分中，WORMS评分是较常见的评分之一，该评分包含了软骨、软骨下骨骨髓及半月板等评分。考虑到半月板损伤可作为一个独立的疾病存在，而软骨和骨髓病变是KOA的重要征象，因此将软骨损伤和软骨下骨骨髓水肿作为定义EKOA的元素之一。WORMS评分详细描述了软骨损伤和软骨下骨骨髓损伤的评分标准，并且具有较好的可靠性。WORMS评分将膝关节分为15个区域，其主要根据软骨形态进行软骨损伤情况的评分（图1），骨髓范围的大小进行软骨下骨骨髓损伤情况的评分（图2）。综合目前的研究意见，本指南将MRI上显示的软骨损伤退变、骨髓水肿等作为EKOA的定义之一，并用WORMS评分对软骨形态、骨髓水肿评分。

图1 全器官磁共振成像评分（WORMS）软骨形态评分 0分：正常；1分：软骨正常厚度，局部T₂加权像增强；2.0分：部分软骨缺损，宽度<1 cm；2.5分：全层软骨缺损，宽度<1 cm；3分：多个部位软骨缺损，与正常厚度区域混合，或是部分软骨缺损，宽度>1 cm但小于区域的75%；4分：弥漫性（≥75%的区域）部分软骨缺损；5分：多个部位软骨全部缺损，或全层软骨缺损，宽度>1 cm但小于该区域的75%；6分：弥漫性全层软骨缺损（大于该区域的75%）

图2 全器官磁共振成像评分（WORMS）骨髓水肿评分 0分：正常；1分：软骨下骨骨髓水肿范围≤25%；2分：25%<软骨下骨骨髓水肿范围<50%；3分：软骨下骨骨髓水肿范围≥50%

二、EKOA的诊断及诊断依据

本指南提出的EKOA诊断标准参考美国风湿病学会（ACR）标准、欧洲抗风湿联盟（EULAR）诊断建议、日本EKOA学会及国际骨关节炎研究学会（OARSI）的影像学研究，具体见下表。

根据患者的病史、症状、体格检查以及影像学检查可诊断EKOA。EKOA通常以慢性劳损为主，问诊时需要了解患者的年龄、职业习惯、运动习惯、身高、体重等情况。年龄、肥胖或者超重、女性等是EKOA的风险因素。针对EKOA患者的年龄界限，目前国内外文献都无明确的年龄设定，多数定义EKOA的文章患者年龄在40岁以上。一项系统综述显示，相比于久坐的职业，需要长期负重的职业群体更容易患EKOA。

膝关节疼痛是EKOA的主要症状之一，同时常伴随活动受限、肿胀等。疼痛通常于活动后加重，休息后缓解，蹲下站起、上下楼梯痛等症状，大部分研究显示疼痛持续时间>1个月。除了膝关节疼痛，还有伴随关节僵硬（<30 min）症状。

体格检查中关节间隙压痛和骨摩擦感（音）是最常见的体征。在对膝关节疼痛患者进行的队列研究中，发现关节间隙压痛可预测KOA的发生。有多项研究显示，髌股关节炎的发生往往早于胫股关节炎，而骨摩擦感（音）是髌股关节炎的相关体征。此外，有研究显示爬梯试验阳性（SCT）可早于膝关节影像学改变2~3年出现，有助于识别EKOA。

影像学检查以X线检查和MRI检查为主。X线检查以负重（站立）位膝关节正侧位片，临床医师可根据X线观察骨赘、膝关节间隙等进行K-L分级。MRI检查可观察到膝关节的软骨厚度、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性等情况，对于EKOA的临床诊断具有额外价值，可用于EKOA的鉴别诊断和临床研究。超声因经济、无辐射等优势，已作为临床诊断的重要工具之一。超声检查可观察到关节边缘骨赘、软骨退变、滑膜炎、关节积液、腘窝囊肿及半月板膨出等病理改变。由于超声检查对骨赘和滑膜炎的敏感性较高，因此在EKOA的诊断以及相关滑膜炎的评价中，超声检查具有重要的临床参考价值。然而，目前超声检查尚缺乏特定的标准用以区分EKOA和中晚期KOA。CT上EKOA通常表现为软骨下骨硬化、骨赘等，站立式CT可检测负重位下的膝关节，相比于传统CT具有一定的应用前景。实验室检查不是诊断的必要条件，但在症状不典型时，可作为鉴别诊断的依据。

三、鉴别诊断

推荐意见2：EKOA需与外伤性膝关节损伤、类风湿关节炎、感染性膝关节炎、痛风性关节炎及慢性软组织劳损性等疾病进行鉴别。（推荐强度：GPS）

四、EKOA中医分期、辨证分型和治法

EKOA的辨证分型参考现有KOA分型，经改良德尔菲法，并结合专家讨论，将EKOA分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证及肾虚髓减证。

1.气滞血瘀证型：主要因长期劳损或外力直接损伤筋骨，表现以膝关节刺痛为主，面色晦暗或黧黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩面色，治宜活血化瘀，通络止痛。

2.寒湿痹阻证型：主要因机体外感寒湿之邪，表现为膝关节冷痛，同时腰身重痛，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉，治宜散寒祛湿止痛。

3.湿热痹阻证型：主要因机体外感湿热之邪，或病变日久，郁而化热，表现为膝关节热痛，同时口渴烦闷，舌质红、苔黄，脉滑数，治宜清热利湿，通络止痛。

4.肾虚髓减证型：主要因机体肾气不足，精髓亏减，表现为膝关节酸痛，同时腰膝酸软无力，劳累后加重，舌质红，少苔，有瘀斑，脉沉细无力，治宜益肾调髓。

一、基础治疗

推荐意见3：推荐对EKOA患者进行健康教育与自我管理、体重控制、运动疗法、物理治疗以及使用膝关节辅具等基础治疗。（推荐强度：1，证据等级：A）

二、局部外用药物

推荐意见4：推荐使用局部外用NSAIDs作为EKOA的一线用药。也推荐根据辨证论治局部外用中药。（推荐强度：1，证据等级：A）

三、口服药物

推荐意见5：对持续性膝关节疼痛或外用药物无效的EKOA患者，推荐口服NSAIDs药物作为缓解疼痛的一线口服药物；阿片类镇痛药列为二线口服药物。（推荐强度：1，证据等级：B）

推荐意见6：推荐酌情使用改善EKOA病情的慢作用药物。（推荐强度：1，证据等级：B）

推荐意见7：对于EKOA，口服中药需辨证论治。（推荐强度：2，证据等级：B）

四、关节腔注射

推荐意见8：关节腔注射玻璃酸钠，可改善EKOA的病情，减少口服止痛药的用量。（推荐强度：2，证据等级：B）

推荐意见9：EKOA急性发作疼痛明显，或伴明显积液，可使用关节腔注射糖皮质激素，但频繁注射该类药物有软骨、软骨下骨损伤的可能，建议同一部位每年注射不应超过3次。（推荐强度：1，证据等级：A）

推荐意见10：EKOA关节腔注射治疗是侵入性治疗，存在关节感染的风险，必须由专业人员在专门处置室进行严格无菌规范操作。（推荐强度：1，证据等级：B）

五、生物疗法

推荐意见11：当其他治疗疗效不佳时，可推荐生物疗法进行EKOA治疗。（推荐强度：2，证据等级：B）

证据概述：生物疗法是指利用新的生物制备技术，将人体细胞、生物活性因子等作为治疗药物的治疗方式，主要包括富血小板血浆（PRP）、间充质干细胞（MSCs）和相关细胞因子等。理论上，这些生物疗法可以改善关节退变组织结构的代谢，促进包括退变软骨在内的修复。

六、中医适宜技术

推荐意见12：EKOA的中医适宜技术包含针灸、针刀、耳穴压豆、推拿手法等适宜技术。（推荐强度：2，证据等级：B）

证据概述：中医适宜技术通常指安全有效、成本低廉、简便易学的中医药技术，如针灸、针刀、耳穴压豆、推拿手法等。

七、EKOA的非手术治疗策略

推荐意见13：临床医师可根据EKOA患者情况提供个性化治疗方案。推荐基础治疗贯穿整个治疗全程，当单一治疗方法未达到理想效果，可采用联合治疗方案。（推荐强度：1，证据等级：B）

针对EKOA患者，可以根据其个体情况提供个性化治疗方案，这已成为当前EKOA治疗的趋势之一。考虑到患者病情的复杂性和可合并多种其他疾病，治疗方案应根据不同个体的特征进行调整（图3）。合并胃肠道疾病的EKOA患者，可以优先考虑外用药或局部关节腔注射等治疗措施，若疗效不佳，则可口服选择性NSAIDs或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂药物。存在广泛疼痛或合并焦虑的EKOA患者，可视情况适当使用抗焦虑药物。合并心血管疾病的患者，可首先考虑局部外用药或关节腔注射玻璃酸钠等治疗措施。合并骨质疏松症的患者，应在相应治疗的基础上结合抗骨质疏松症药物，以取得更好的疗效。合并代谢综合征的EKOA患者，可采取针对性的减重治疗，控制血糖、血压，合理膳食、有氧运动、使用辅助支具如减压支具等。

▲图3 早期膝骨关节炎（EKOA）不同合并症的治疗策略花瓣图

当单一治疗方案未能达到预期效果时，可考虑采用“联合”治疗策略。目前临床研究中提供了多种联合用药方案的选择，如患者膝关节有紧绷感，伴有一定的活动受限，可联合使用肌松剂如盐酸乙哌立松，有助于恢复关节功能，增加止痛效果。如果疼痛缓解不明显，同时有膝关节的肿胀、局部压痛、功能受限等可联合口服离子通道抑制剂如草乌甲素片。NSAIDs可联合玻璃酸钠，也可与慢作用药物、中医适宜技术等联合使用，既可提高止痛效果，又可促进关节功能恢复。中药和西药也可以联合使用，增加疗效，减轻西药的不良反应。有研究表明，采用电针、中药熏洗和中医导引等三联疗法治疗EKOA可改善疼痛和肿胀，增强膝关节屈曲和活动，从而提高患者的生活质量。此外，EKOA疼痛急性期和缓解期可交替中西医治疗，即急性期服用以NSAIDs为代表的药物，缓解期根据不同的证型服用中药，达到增加疗效、减少复发的目的。

总体而言，对于EKOA的研究，目前需要继续推进高质量多中心的临床随机对照试验，特别是具有修复潜力的生物疗法的临床研究，为EKOA的治疗提供更广泛的空间。

文献来源：中华医学杂志, 2024,104(31) : 2895-2909.