体重管理是2型糖尿病（T2DM）综合治疗的重要组成部分，而“肥胖悖论”揭示了体重管理的复杂性。临床实践中，T2DM合并超重或肥胖患者进行减重治疗非常重要，此外，减重同时还应注重对身体成分的改变、体重波动等情况进行评估；对于T2DM体重过低的患者，也应予以充分重视和考量。
因此，母义明教授、赵家军教授、姬秋和教授、陈莉明教授等14位知名内分泌专家（文末附共识专家组成员名单），在2022年已有共识的基础上，依据近两年来全球T2DM患者体重管理的最新进展，发表了《2型糖尿病患者体重管理专家共识（2024年版）》（以下简称《共识》）。
《共识》不仅对肥胖T2DM患者的减重治疗提出了详细的指导意见；同时将体重波动的管理及T2DM患者体重过低的问题也进行了阐述；本次更新也将临床容易忽视的肌少性肥胖的危害及其管理进行了探讨，为广大医生提供了较为全面的认识和参考。
“医学界”邀请主要执笔人之一，西安国际医学中心内分泌代谢病院姬秋和教授，为临床同道解析了本《共识》。
姬秋和教授及专家组在《共识》中指出，超重/肥胖T2DM患者进行减重治疗可改善患者的综合代谢指标及远期获益；同时，在T2DM体重管理临床实践中，还应该注意对体重波动、体重过轻及肌少性肥胖等患者进行合理干预，以综合管理T2DM患者的体重。
《共识》对身体成分、体重指数、腰围、腰臀比、体脂率、肌少症这些体重管理相关的重点名词进行了释义。
其中，肌少症定义为“与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退”。亚洲地区主要采用2014年亚洲肌少症工作组推荐的诊断标准:（1）双能X线吸收法所测得骨骼肌质量指数（SMI）男性≤7.0kg/m2，女性≤5.4kg/m2，SMI=四肢骨骼肌肌量（kg）/身高（m）2。（2）日常步行速度≤0.8m/s；（3）握力男性<26kg，女性<18kg；满足（1）+（2）或（1）+（3）者即诊断为肌少症。
《共识》指出：适当的减轻体重（如5%~15%）不仅可以有效降低T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c），减少降糖药物的使用种类或剂量，改善血压、血脂甚至心血管结局，部分患者还可以实现糖尿病缓解。
为更好指导临床实践，《共识》定义了肥胖T2DM患者的体重管理目标和原则，管理目标减重不仅是控制体重和体重指数（BMI）本身，更重要的是：
（1）减少体内过量的脂肪沉积，降低体脂率，增加骨骼肌的质量；体重正常但存在中心型肥胖的患者应以减少内脏脂肪的沉积为主，更加关注腰围的改变。
（2）循序渐进，长期维持。轻度体重减轻（如3%~5%）即可带来具有临床意义的健康获益；建议大多数患者3~6个月减轻体重的5%~10%；一些患者可以制定更为严格的减重目标（如10%~15%）。达到预定目标者应制定长期（≥1年）的减重维持计划。长期的管理目标应当是逐步实现包括体重、体脂及代谢等综合指标的正常化。
（3）使能量代谢处于负平衡状态是实现长期、有效减重的关键。因此，无论是否使用了具有减重作用的药物，饮食和运动的结合都至关重要。
《共识》指出：生活方式干预主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。减重初期，建议由专业团队对患者进行6个月内至少14次综合的生活方式干预指导。
（1）合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的基础上，每日总热量摄入平均减少500~750kcal，根据个人的基线体重进行调整。推荐在营养师指导下，制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。《共识》对常见的3种膳食模式“限制能量平衡膳食”“高蛋白膳食”“间歇性禁食”进行了评价，指出：目前没有足够的证据证明哪一种模式更有利于减少脂肪、改善血压和糖尿病等健康指标。
（2）增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。每周大约300min中等强度的耐力活动或150min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹。此外，运动刺激N-乳酰苯丙氨酸（Lac-Phe）的产生，可抑制摄食和肥胖。《共识》建议超重或肥胖T2DM患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。对所有超重或肥胖的T2DM患者都鼓励增加非锻炼的、活跃的休闲活动以减少久坐行为。患者运动时需严防低血糖。
《共识》给出了药物治疗的原则和指导如下：
（1）超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，应优先考虑有利于减轻体重的降糖药物。
（2）BMI≥27kg/m2的T2DM患者，可在生活方式干预的基础上使用SGLT2i、GLP-1RA、GIP/GLP-1RA、GLP-1/GCGRA等药物，（2023美国糖尿病协会ADA糖尿病医学诊疗标准推荐BMI≥25kg/m2的亚裔T2DM患者在生活方式干预基础上起始药物治疗）。
SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA:胰高糖素样肽-1受体激动剂;GIP/GLP-1RA:葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高糖素样肽-1受体激动剂；GLP-1/GCGRA：胰高糖素样肽-1/胰高血糖素双受体激动剂
（3）需要胰岛素治疗的患者，建议联合至少1种兼具减重作用的降糖药物，或选用基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，增进降糖疗效的同时减少胰岛素治疗带来的体重增加风险。
（4）充分调整降糖方案之后体重控制仍不理想者，可以考虑辅助使用减肥药物。新型药物显示出更为乐观的减轻体重的效果，特别是肠促胰素类GLP-1、GIP和GCG的双重或多重受体激动剂，可以实现较短时间内15%~24%的体重减轻，有些药物甚至在减低内脏脂肪方面更优，如玛仕度肽等。
《共识》还指出，全剂量使用减肥药物3个月内仍未达到5%的减重目标，应停用减肥药物，并对患者进行重新评估。
《共识》指出：代谢手术的目的和预后应关注并发症和代谢异常的缓解。已有资料证实代谢手术后血糖的改善早于体重的减轻，并且改善胰岛素抵抗，利于实现糖尿病缓解。肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。研究表明，代谢手术通常可使体重持续减轻25%，并快速持续改善肥胖并发症，但尚未与新一代高效减肥药物进行比较。需要根据患者特征及治疗需求制定包括生活方式干预、减重药物和代谢手术不同组合的个体化治疗方案，确保合理有效的治疗。
《共识》指出：目前关于体重波动（weight fluctuation，WF）尚无一个确切的定义和定量的标准，其实际反映是“反复减重后再增重的过程”。大多数糖尿病患者可在4~6个月内减掉基线体重的4%~10%，在经历平台期后，体重会反弹，并以脂肪堆积为主。体重波动的主要原因可能与身体组分具有记忆效应，体重下降后大脑通过反馈调节增加食欲、促进能量吸收加速了脂肪组织反弹有关。
体重波动与T2DM全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的发生率增加有关。超重或肥胖T2DM患者在减重之后长期维持体重稳定，减少或避免体重波动，不仅对于维持血糖控制、提高药物治疗的长期达标率、改善β细胞的功能具有重要意义，而且可能减少心血管事件或者全因死亡的发生风险。
为了避免或者减少体重波动，《共识》提出：
（1）应优化体重评估的策略。关于体重的动态评估目前尚无公认的测量方法。在对传统的人体测量学指标（如BMI、腰围、腰臀比）评估的基础上，还需进一步评估患者身体成分的变化。临床上常用生物阻抗分析和双能X线骨密度仪直接或间接地测量脂肪质量和非脂肪质量。计算机断层扫描和磁共振成像可提供内脏脂肪的直接横断面或体积，是测量内脏脂肪的金标准。内脏脂肪指数（visceral adiposityindex，VAI）在亚洲人群中对T2DM发生的预测价值也得到了进一步验证。
（2）合理设置减重目标。大多数患者建议3~6个月减轻体重的5%~10%，并关注腰围的改变，共识强调了以下三点：
评估患者的动机程度，与患者共同讨论制订可实施的减重目标和治疗方案，是实现早期减重成功的关键。告知患者体重减轻3%~5%即可带来临床获益；血糖已经达标的患者若能将体重减少2%~3%，有助于保持血糖长期有效的控制。早期体重减轻是长期减重成功和避免体重波动的关键。如果患者在第1个月的治疗未能达到既定的减重目标，应该加强行为生活方式的干预和支持。
监测体重。在最初的前3个月，建议每周监测一次体重和腰围，以评估患者治疗方案的效率。如果经过3个月的积极管理后体重没有减轻或体重迅速回升，应审查患者生活方式行为，评估实现减重目标的潜在障碍。实现减重目标6个月后，每月监测一次体重即可。
告知患者体重反弹的危害，尽可能帮助患者获得同伴教育和技术支持。长期体重管理的自我管理策略包括保持健康的生活方式、确定控制饥饿的方法、设定和回顾目标以及定期自我称重。
《共识》指出，SO的病因复杂，衰老、久坐不动的生活方式、不健康的饮食习惯、胰岛素抵抗、炎症和氧化应激的交互作用、性激素水平、自噬、肠道微生物-肌肉轴，均可导致肌肉质量和功能下降以及脂肪质量增加。与肌肉减少症或单纯性肥胖相比，二者的协同作用危害更大，SO患者代谢紊乱程度更重，发生代谢性疾病、高血压、心血管疾病、骨折、失能和死亡的风险更高。
《共识》提出，对于疑似SO患者的评估包含筛查和诊断两个层面并建议优先选用腰围指标来筛查。SO的治疗策略主要依靠合理膳食及运动。目前缺乏抗肥胖药物在SO中应用的相关数据，不建议SO患者应用抗肥胖药物，且减肥不宜过快，以免造成肌肉质量的快速丢失。应用降糖药物时,应注意降糖药物对肌肉质量的影响，代谢手术目前用于SO治疗证据有限。
肌少症和肥胖症均为常见慢性疾病，两者并存产生的协同效应导致更严重危害，但尚未引起临床足够重视。《共识》呼吁，未来仍需进行更多研究，以统一SO的标准化定义，阐释其潜在行为和生物机制，建立包含年龄、性别、种族、合并症等临床表型特征与整合生物标志物的风险与临床疗效预测模型，寻找分子生物学治疗靶点，进行个体化精准干预。
