随着医务工作者对癌痛治疗认识的逐渐深入，“癌症三阶梯止痛”原则被广泛接受，阿片类药物已成为癌痛治疗基石。阿片类药物作为经典镇痛药在临床中被广泛应用，但其在使用过程中会产生多种不良反应。便秘、恶心呕吐是阿片类最常见的药物不良反应，其他较多的不良反应还有嗜睡、瘙痒、头晕等。镇痛治疗中发生的这些不良反应会不同程度地影响患者的情绪、社交或日常活动，甚至影响患者镇痛药物的使用。《阿片类药物不良反应综合防治专家共识（2024年版）》针对使用阿片类药物镇痛的癌痛患者人群，旨在为医务工作者在该人群治疗中出现的不良反应的防治提供指导。阿片药物引起的便秘（OIC）在癌痛患者中占51%～87%。共识1：推荐使用罗马Ⅳ诊断标准进行便秘（OIC）诊断，如症状严重可选择多种评估工具综合评估。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识2：推荐对便秘进行常规预防。药物防治建议选择聚乙二醇或短期使用刺激性泻药。（证据等级：强，专家组赞同率：中）共识3：若普通缓泻剂治疗便秘效果不佳，且便秘确定与阿片药物治疗有关，可选择外周阿片受体拮抗剂进行治疗。长期服用羟考酮/纳洛酮制剂治疗癌性疼痛可有效镇痛并同时缓解OIC。（证据等级：强，专家组赞同率：高）
阿片药物引起的恶心、呕吐的发生率分别为10%~40%、30%~40%。常出现在用药初期，4~7天内多可缓解，长期用药可逐渐减轻或消失。在先前的治疗过程中有相关病史且程度严重的患者中，初次使用阿片药物时出现几率更高。共识4：推荐对恶心呕吐严重程度进行评估，严重影响生活质量患者需积极进行预防和治疗。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）依据美国国立癌症研究所常用不良事件评价标准5.0版（NCI-CTCAE5.0）可将恶心呕吐程度进行评估。恶心程度分为3级：Ⅰ级：食欲下降而饮食习惯未改变；Ⅱ级：经口进食减少未伴有明显体质量下降、脱水或营养不良；Ⅲ级：经口摄入能量或液体不足，需鼻饲、全胃肠外营养支持或住院治疗。呕吐程度分为5级：Ⅰ级：不需要进行干预；Ⅱ级：门诊静脉补液，需要进行干预；Ⅲ级：需要鼻饲，全胃肠外营养，或住院治疗；Ⅳ级：危及生命；V级：死亡。共识5：甲氧氯普胺可在初用阿片药物的第1周内同时进行恶心呕吐的预防或治疗。如果恶心症状消失，则可停用止吐药。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识6：对减少阿片药物引起的恶心和呕吐，使用地塞米松也可以有帮助。尤其和甲氧氯普胺联用时。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识7：阿片药物引起的持续性恶心的处理中增加不同作用机制的药物可能有帮助。若增加5-羟色胺受体拮抗剂（格拉司琼或昂丹司琼），对中枢神经系统的影响也较低。（证据等级：强，专家组赞同率：高）共识8：奥氮平可作为恶心呕吐的替代治疗药物。奥氮平（每日2.5~5.0mg）可能对肠道梗阻患者特别有帮助。（证据等级：强，专家组赞同率：高）共识9：使用吗啡出现恶心呕吐的患者，可考虑将吗啡转换为羟考酮。（证据等级：强，专家组赞同率：中）
谵妄是一种神经认知综合征，在老年晚期肺癌患者中谵妄发生率约40%，晚期癌症患者临终前发生率达90%。共识10：疑有谵妄症状或合并高危因素的患者，推荐综合选择合适的量表进行评估筛查。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识11：稳定剂量的阿片药物一般不会影响认知功能，推荐在滴定期间进行监测。对于存在相关高危因素患者推荐进行更加保守的剂量调整。（证据等级：强，专家组赞同率：中）共识12：如谵妄症状需要治疗，推荐使用氟哌啶醇、奥氮平等抗精神病药物对症治疗。不建议单独使用苯二氮卓类药物来减轻肿瘤患者谵妄症状。（证据等级：强，专家组赞同率：高）共识13：可考虑通过换用另一种阿片药物改善阿片引起的谵妄症状。（证据等级：强，专家组赞同率：中）
少数患者在用药前几天可能出现镇静症状，一般数日后可自行消失。共识14：推荐选用合适的镇静水平评估工具监测患者镇静水平，及早发现积极处理。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识15：除饮食调节（茶、咖啡等）外，如有必要可使用中枢兴奋剂进行治疗，如咖啡因100~200mg，每6h口服；哌甲酯5~10mg早上和中午用药。（证据等级：强，专家组赞同率：高）
一般在疼痛患者规范使用阿片镇痛药物，并逐步增加剂量的情况下，呼吸抑制并不常见。但是仍有部分患者可能会出现阿片过量的症状，若剂量选择不当的患者，或合并肾功能不全的患者。多次给药后机体易对此不良反应产生耐受。共识16：推荐根据相关指标和症状对阿片诱导的呼吸抑制积极进行评估，以减少阿片治疗中危及生命的不良反应的风险。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识17：对于阿片药物导致呼吸抑制的患者，可选择吸氧治疗，如果患者情况不稳定，需使用纳洛酮进行解救。（证据等级：强，专家组赞同率：高）
尿潴留发生时膀胱内充满尿液且不能正常排出体外。其发病率较低（<5%），但在合并镇静剂治疗的患者中发病率约20%，腰麻术后的患者中发病率约30%。共识18：高风险因素患者应避免合并使用镇静剂，并避免膀胱过度充盈。（证据等级：弱，专家组赞同率：中）共识19：对于尿潴留患者应排除其他原因，尤其是脊髓受压的情况。治疗首选非药物手段，药物治疗可选择坦索罗辛、甲基纳曲酮或低剂量纳洛酮。急性患者可考虑导尿。（证据等级：强，专家组赞同率：高）共识20：可考虑阿片药物剂量降低或更换。（证据等级：弱，专家组赞同率：中）
瘙痒是导致患者用药后感觉不适的原因之一，发病率较低（<1％）。共识21：出现轻度瘙痒者应避免不良刺激并进行皮肤护理。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识22：瘙痒的药物治疗可选择抗组胺类药物、纳洛酮或昂丹司琼进行治疗。小剂量激动拮抗剂如纳布啡可能具有额外获益，但需要谨慎滴定。（证据等级：弱，专家组赞同率：中）
头晕的发病率随年龄增加而增高，高龄者多发。既往研究报道的癌痛患者中阿片镇痛药物相关头晕总体发生率为4.9%；阿片相关头晕的发生机制目前尚不清楚。共识23：阿片药物导致头晕症状明显者，需评估严重程度并卧床休息，如有必要可采取防跌倒措施、监测生命体征、暂停阿片药物治疗并观察有无缓解。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识24：药物治疗方案中选择控制眩晕急性发作的前庭抑制剂可能存在获益。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识25：更换阿片药物可能存在获益。（证据等级：强，专家组赞同率：中）
阿片类药物相关肌阵挛的发病率差异较大，从2.7%到87.0%不等。共识26：应综合考虑患者的神经系统状况、既往肿瘤治疗及伴随的抗精神病药物治疗、代谢和水合状态以明确病因。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识27：加用苯二氮卓类药或肌松作用的药物可能具有获益，如地西泮、氯硝西泮或咪达唑仑、丹曲林钠等。（证据等级：弱，专家组赞同率：中）共识28：如果症状持续或加重并影响睡眠，可考虑阿片药物减量或转换。（证据等级：弱，专家组赞同率：中）
痛觉过敏患者出现全身对触摸敏感性增加，并伴有原先存在的疼痛感明显加重。共识29：达到充分镇痛的情况下，可尝试阿片药物减量和（或）转换。适当补液促进代谢产物排出。（证据等级：强，专家组赞同率：中）共识30：痛觉过敏患者选择美沙酮缓解疼痛可能具有获益。（证据等级：弱，专家组赞同率：中）
大多数阿片类药物都会抑制免疫系统功能，但近期研究表明它们也可能通过减轻疼痛提高免疫功能。共识31：对高危患者可定期检测相关免疫功能指标，以及早发现免疫抑制可能造成的不良影响。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识32：对免疫抑制患者可选择综合镇痛治疗方案，减少阿片药物的使用。（证据等级：弱，专家组赞同率：中）共识33：镇痛治疗方案中选择可规范有效镇痛并对免疫系统抑制不强的阿片类药物，如羟考酮、曲马多、丁丙诺啡等。（证据等级：强，专家组赞同率：高）
共识34：对使用阿片类药物的患者（尤其是长期大剂量应用阿片药物的患者）和有可疑相关症状的患者，进行性腺和肾上腺功能、骨骼健康等方面的评估。（证据等级：弱，专家组赞同率：高）共识35：对于肾上腺皮质功能减退和性腺功能减退的患者，停药或减少阿片类药物剂量以及进行适当的激素治疗。（证据等级：弱，专家组赞同率：中）参考文献：
1. 中国抗癌协会肿瘤整体评估专业委员会.阿片类药物不良反应综合防治专家共识（2024年版）[J].中国肿瘤临床，2024，51（15）:757-763.DOI:10.12354/j.issn.1000-8179.2024.20240784
