儿童社区获得性肺炎的临床诊疗既往多参考儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）及儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）。时隔近 11 年，2013 年版的儿童社区获得性肺炎管理指南进行了更新，目标人群为 29 日龄至 18 岁的肺炎患儿。
1. 年龄可以很好地提示儿童肺炎可能病原
年幼儿肺炎 50% 以上由病毒引起；大龄儿童常由 MP 或细菌感染所致。
表 1 不同年龄儿童肺炎的常见病原
除表中所列病毒，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠状病毒亦常见。
2. 近年病原谱、病原细菌的耐药等有所变化
肺炎链球菌（SP）是新生儿期以后各个年龄段儿童肺炎最重要的细菌病原。近年来某些地区 A 群链球菌肺炎增多。肺炎支原体（MP）是我国主要的肺炎病原之一，检出率 8%～60%，对大环内酯类抗菌药物耐药率高。肺炎衣原体（CP）相对多见于 5 岁以上儿童。近十年来，国内婴儿百日咳报告病例数明显上升，且致病株对大环内酯类药物耐药常见。
3. 儿童肺炎共感染不少见，发生率 20%～30%
年龄越小越易发生共感染。病毒病毒共感染常见于婴幼儿，病毒MP 共感染多见于 5 岁以下儿童，病毒细菌共感染可见于任何年龄段的儿童，细菌MP 共感染多见于 5 岁以上儿童。
4. 临床特征→病原？
病毒性肺炎多见于婴幼儿，有一定的季节性，容易流行或聚集性发病。
细菌性肺炎感染中毒症状重，多中高热，喘息少见；可有湿啰音和肺实变体征及影像学改变。
非典型病原肺炎中 MP 肺炎症状相对显著，而肺部体征不明显。
各类病原所致肺炎的临床特征汇总在下表。
表 2 常见病原肺炎的临床特征
5. 注意肺内肺外并发症
呼吸系统并发症：胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、塑形性支气管炎、肺不张、肺栓塞以及急性呼吸衰竭等，远期可出现闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎、支气管扩张症等。
肺外并发症：脑膜炎、脑炎或脑病、脑脓肿、心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝脏损伤、骨髓炎、关节炎、脓毒症、溶血尿毒症综合征、血栓形成、多系统炎症综合征等。
表 3 常见病原肺炎的并发症
6. 诊断和鉴别诊断
诊断标准：
医院外罹患的感染（包括具有明确潜伏期的），在入院后于潜伏期内发病，且具备以下 2 条及以上临床特征：
①症状：新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重、发热、呼吸急促、呻吟、发绀。② 体征：肺部固定湿啰音和（或）肺实变体征；可有鼻翼扇动和（或）胸壁吸气性凹陷。③ 胸部影像学：新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
表 4 肺炎的鉴别诊断
对于迁延不愈或反复肺炎患儿，应注意与支气管扩张症、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、肺泡蛋白沉积症、肺间质疾病等相鉴别；对于出生后早期发病的反复肺炎患儿，应注意与先天性支气管肺发育畸形相鉴别。
7. 评估重症 or 极重症？
世界卫生组织推荐 2 月龄至 5 岁儿童：
出现胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟之一，提示有低氧血症，为重症肺炎；如果出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一为极重症肺炎。
对于住院患儿或条件较好的地区，出现下列任何一项为重症：
一般反应差、有拒食或脱水征、有意识障碍、呼吸频率明显增快、有发绀、有呼吸困难、氧饱和度≤0.92（海平面）或 < 0.90（高原）、肺浸润范围有多肺叶或单肺叶≥2/3 受累、有胸腔积液、有肺外并发症。
注：呼吸频率明显增快的定义为婴儿 ≥ 70 次 /min，大龄儿童 ≥ 50 次 /min。
8. 住院指征 or 入住重症监护病房的指征？
1）住院指征（≥ 1 项）：
重症肺炎；
存在重症肺炎危险因素的轻症肺炎；
家庭不能提供恰当充分的观察和监护。
2）入住重症监护病房的指征（≥ 1 项）：
吸入氧浓度 ≥ 0.60，SaO2≤ 0.92（海平面）或 0.90（高原）；
休克和（或）意识障碍；
呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴二氧化碳分压升高；
反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸；
其他需要进一步监护治疗者（如肾功能衰竭、重度血小板减少等）。
9. 动态评估，及时调整方案
动态评估经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，及时调整治疗方案。
抗病毒药物：抗病毒药物较少，干扰素具有广谱抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治疗。神经氨酸酶抑制剂用于流感肺炎的治疗。玛巴洛沙韦属于核酸内切酶抑制剂，目前获批用于 5 岁及以上单纯性 A 型和 B 型流感患儿。
抗菌药物的选择：
①轻症肺炎可口服抗菌药物，不强调抗菌药物联合使用：
1～3 月龄首选大环内酯类药物。
4 月龄至 ≤ 5 岁首选阿莫西林，也可选择阿莫西林克拉维酸（推荐 7：1 和 14：1 剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期金黄色葡萄球菌（SA）肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。
5 岁以上首选大环内酯类口服，8 岁以上也可口服多西环素或米诺环素。
②重症肺炎多选择静脉途径给药。需考虑选择的抗菌药物能覆盖 SP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、SA、MP、CP 和病原耐药状况。
可以首选下列方案之一：阿莫西林克拉维酸钾（5︰1）或氨苄西林舒巴坦（2︰1）或阿莫西林舒巴坦（2︰1）；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑 SA 肺炎，首选苯唑西林或氯唑西林，备选万古霉素、利奈唑胺；考虑合并有 MP 或 CP 肺炎，可联合使用大环内酯类 + 头孢曲松或头孢噻肟。阿奇霉素序贯治疗疗程一般不超过 10 d。
③ 病原菌一旦明确，选择抗菌药物应针对该病原并结合药敏结果优先选择窄谱非限制级抗菌药物。
